《中醫基礎理論》疾病傳變考點解讀2017
疾病傳變，是指病變部位在臟腑經絡等之間的傳遞轉移，以及疾病性質的轉化和改變。從本質上講，傳變是疾病發展過程中不同時間、不同層次上機體陰陽、臟腑經絡、氣血津液代謝失調等病理矛盾的復雜聯系和變化，是疾病過程中各種病理變化的銜接、重疊和轉化，反映了疾病過程中各種病理變化的演變發展規律。
傳變的形式
病疾的傳變，不外兩種形式：一是病位傳變，二是病性轉化。
病位傳變
病位，指疾病發生的部位或場所。病位傳變，是指在疾病的發展變化過程中，其病變部位發生相對轉移和變化的病理過程。人是一個有機的整體，人體的臟腑經絡、肢體官竅，以及精、氣、血、津液等，都可以成為病變所在的部位，但不同類別的疾病或具體的病癥，各有其不同的病位轉變規律。從總體上講，病位傳變涉及病邪的表里出入和具體病變部位的傳遞轉移等。一般而言，外感病發于表，其病位主要是由表入里、由淺入深，或里病出表，故外感病的主要傳變形式是表里之間的傳變，表邪入里后也可引起內臟之間的傳變。內傷病起于臟腑，常由有病臟器波及其他臟腑，故其傳變形式主要是內臟之間的傳變，也常見臟腑與經絡、內臟與形體之間的傳變。掌握病位的傳變規律，對臨床有著重要的指導意義。臨證時運用動態的觀點對待疾病，在疾病已發而未深，微而未甚之時，便能見微知著，掌握病變發展的趨勢，從而抓住最佳時機進行治療，可以防止疾病的發展與傳變，將疾病治愈在初期階段。
(1)表里出入：又稱表里傳變、內外傳變，是指致病因素作用于機體，正氣與之抗爭所出現的表邪入里或里病出表的病理過程，反映了病變部位的深淺，標志著病理變化的趨勢。表與里相對而言，所指部位并非固定不變。從整體而言，皮膚、毛竅、肌肉為表，臟腑、骨髓等組織器官為里;以經絡與臟腑相對而言，經絡為表，臟腑為里;以臟與腑相對而言，腑為表，臟為里;就經絡而言，三陽經為表，三陰經為里;在三陽之中，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里。但作為辨證綱領的表證與里證，一般指肌膚和臟腑而言。
①表邪入里：是指在外感疾病中，留于肌膚的外感邪氣，在一定條件下內傳入里，影響臟腑功能的病理傳變過程。常見于外感疾病的初期和中期，是疾病向縱深發展的標志。造成表邪入里的因素有兩個方面：一為邪氣過盛，或護理不當，或疾病初起失治、誤治等，以致表邪不解，迅速傳變入里。如外感風寒之初失治，使在表之風寒邪氣不解，可內傳入里，影響肺胃功能，出現高熱、口渴、喘咳、便秘等病癥，即為表邪入里。其二是正氣不足，抗邪能力減退，不能阻止病邪的深入，遂內傳入里。如肺衛素虛，復感外邪，傳入于里，傷及臟腑，而見多種病癥，亦為表邪入里。病邪由表入里，一般按皮毛→絡脈→經脈→臟腑的規律依次內傳，誠如《素問·繆刺論》所言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛;留而不去，入舍于孫脈;留而不去，入舍于經脈，內連五藏，散于腸胃。陰陽俱感，五藏乃傷。此邪之從皮毛而入，極于五藏之次也。”因此，臨床上應注意觀察分析證候變化，以判斷病邪入里的淺深層次。但也有一些疾病由表入里的傳變過程并不出現界限清晰的階段性特點，有的甚至直接由肌表直傳臟腑，因此應具體問題具體分析。
②里病出表：是指疾病原本在臟腑經絡等較深層次，由于正邪交爭，病邪從里透達于肌表的病理傳變過程。多為治療、護理得當，機體抗邪能力增強所致。如溫熱疾病，內熱熾盛，出現煩躁、胸悶、咳逆，繼則汗出熱解或隨疹透發，邪出而安等，即為里病出表。里病出表多提示邪有出路，病勢有好轉或向愈之機。此外，在病邪出入的過程中，還存在著介乎表里之間的病理階段，即半表半里階段，常是表邪入里或里病出表的中間階段。病邪的表里出入，主要取決于邪正雙方的消長盛衰對比。正不勝邪，則表邪入里內陷;正勝邪卻，則里證可能出表。
(2)外感疾病的傳變：外感疾病的傳變主要有六經傳變、衛氣營血傳變和三焦傳變。
①六經傳變：是指疾病病位在太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經之間的相對轉移。東漢·張仲景的《傷寒論》在《內經》所論外感疾病發展變化規律的基礎上，將傷寒熱病的病變規律和本質用“六經”概括為六個不同的發展階段，并創立了“六經傳變”理論。六經傳變，實際上是對外感熱病六個不同發展階段的病變規律和本質的概括。經脈是運行氣血的通路，“內屬于臟腑，外絡于肢節”，把人體各部的組織器官聯結成一個有機的整體，因而也相應地成為病邪傳播轉移的通路和病理變化反應的途徑，尤其是外感疾病傳變的重要途徑。六經之中，三陽主表，三陰主里。三陽之中，太陽為一身之藩籬，主表，陽明主里，少陽主半表半里;三陰之中，太陰居表，依次為少陰、厥陰。外邪循六經傳變的一般規律是由表入里，由陽入陰，先三陽后三陰依次相傳，即按太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰的次序傳變。這種傳變規律反映了人體正氣由盛而衰，疾病由表入里、由陽入陰、由輕而重的發展趨勢。外邪循六經傳變還有越經傳、表里傳、直中、合病、并病等一些特殊的傳變形式。越經傳，是指疾病不按六經次序傳變，如由太陽傳入太陰;表里傳，即病變在表里相合經脈之間的移易傳變，如病變由太陰傳至陽明;直中，指病邪不經三陽經而直接傳入三陰經，如外邪直中太陰或少陰;合病，指兩經或三經同時發病，無先后次第之分，如太陰陽明合病、太陽少陽合病、三陽合病等;并病，是指一經證候未罷，又出現另一經證候，如先有太陽經病變，后有陽明經病變，有先后次第之分。另外，由于經脈與臟腑相絡屬，所以六經病變多與相應的臟腑功能失常有關。
②衛氣營血傳變：指病變在衛、氣、營、血四個病理階段之間的轉移變化，主要用于闡釋溫熱病的傳變。衛分是溫熱病的初起階段，病位在皮毛與肺，病情輕淺;氣分為溫熱病的中期階段，病位在肺、胸膈、脾、膽、胃腸，病情較重，多數熱性病至氣分即止;營分為溫病的嚴重階段，病位主要在心與心包;血分屬溫熱重癥的極期階段，病位在心、肝、腎，病勢險惡，常致不救。溫熱病一般多從衛分開始，繼而氣分、營分，終于血分，依次傳變，病情逐漸加重。衛氣營血的病位傳變，始于衛分，經氣分、營分，終而血分，稱為“順傳”，反映了病邪由表入里，由淺而深，病情由輕而重，由實轉虛的傳變過程。溫熱之邪入衛分后，不經氣分階段，徑入營分或血分，稱為“逆傳”，提示病變急劇，病勢兇險。“順傳”與“逆傳”主要區別在于傳變過程呈漸進性或暴發性之不同。“順傳”多呈漸進傳變，“逆傳”多為暴發而形成。此外，尚有“衛氣同病”、“氣營兩燔”及“氣血兩燔”等特殊病證類型。總之，病位的衛氣營血傳變，由衛分、氣分傳至營血，病位多由淺入深，病情由輕變重，病勢則趨向惡化;而病變由營血傳出衛分，則提示病情由重變輕，病位由深出淺，病勢趨于好轉或痊愈。
③三焦傳變：即病變部位循上、中、下三焦而發生傳移變化，是外感溫熱病，尤其是濕熱病的主要傳變形式。三焦傳變是溫病學家在部位三焦概念的基礎上，所總結和創立的溫熱病的傳變規律。三焦病位傳變，主要是上下相傳，即病位由上傳下，或由下而傳上。外感溫熱病邪，多自口鼻而入，肺衛首先受邪而發病，繼則從上焦傳入脾胃，再入下焦肝腎，故其傳變為由上至下，此為“順傳”，說明疾病由淺入深、由輕而重。如果病邪從肺衛直接傳入心包，病情惡化，是為“逆傳”。吳鞠通在《溫病條辨·卷二》概括溫病傳變規律時說：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆傳，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也;中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”既包含了始于上焦肺，依次傳入中焦、下焦的順傳，也包括了病邪由肺衛直接傳入心包的逆傳。前者為三焦傳變的一般形式，后者則是三焦傳變的特殊形式。總之，病位在上焦肺，病淺而輕;若病勢發展，傳至中焦，則病情逐漸加重;再繼續發展，傳入下焦，則病情更為深重。病變從上焦傳中、下焦，以及逆傳，說明病勢向惡化發展;而由下焦或中焦向上焦傳變，大多為好轉向愈之象。
(3)內傷疾病的傳變：內傷疾病，是指人體臟腑在某些病因作用下所引起的疾病，其病變部位在臟腑。人體是一個有機的整體，其以臟腑為核心，以經絡為聯系的通道，以精氣血津液為物質基礎，與形體官竅緊密相聯，共同維持人體正常的生命活動。由于臟腑之間在生理上的密切配合，病理上必然通過經絡和精氣血津液等相互影響使內臟疾病呈現出病變部位的傳移。
①臟與臟之間的傳變：是指病位傳變發生于五臟之間，這是內傷疾病最常見的病位傳變形式。由于五臟之間通過經絡相互聯系，在生理功能上密切配合，在精氣血津液的生成、運行、輸布中既相互依存、相互為用，故在病理變化中必然相互影響。因此，心、肝、脾、肺、腎五臟，不僅有各自的生理功能和相應的病理變化，彼此之間還存在著普遍而復雜的生理聯系和病理影響，一臟有病，常常會波及他臟而發生傳變。中醫學常應用五行的生克關系，來說明五臟病變之間的相互影響。由于中醫學注重用氣、血、陰、陽等來概括五臟的物質結構，認為它們是構成和維持五臟功能活動的基本物質，但氣、血、陰、陽各有不同的生理功能，在五臟的生理活動中各自發揮著特殊的作用，同時各臟中氣、血、陰、陽物質的多少也不盡相同，有的是氣、血、陰、陽并重，有的以氣、陰為主，有的以氣、陽為主，故兩臟之間生理功能的聯系各不相同，病理傳變的方式也各有特點。以心與其他四臟的病理傳變為例，心與肺之間的關系主要體現為氣和血之間的相互依存和互根互用關系。
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