詳細(xì)的居民健康檔案介紹

時(shí)間：2023-02-09 21:56:49 檔案

詳細(xì)的居民健康檔案介紹

　　健康檔案，指居民身心健康(正常的健康狀況、亞健康的疾病預(yù)防健康保護(hù)促進(jìn)、非健康的疾病治療等)過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式(problem oriented medical record ,POMR)是1968年由美國的Weed等首先提出來的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問題為導(dǎo)向的記錄方式。目前已成為世界上許多國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。下面讓小編來談?wù)勎覈木用駲n案。

詳細(xì)的居民健康檔案介紹

　　簡介

　　居民，指在中華人民共和國某行政區(qū)域內(nèi)長期居住、有一定合法身份證明的公民;通過所在地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以獲取和接受其服務(wù)的個(gè)體。

　　健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。居民健康檔案內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。居民健康檔案的內(nèi)容：

　　1、全科醫(yī)療健康檔案在內(nèi)容上分為3個(gè)部分，即個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。個(gè)人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁，使用價(jià)值也最高。

　　2、家庭健康檔案則根據(jù)實(shí)際情況，建立和使用的形式不一。

　　3、社區(qū)健康檔案在全科醫(yī)療服務(wù)中沒有被給予更多的統(tǒng)一要求，主要用以考核醫(yī)師對其所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度，考查全科醫(yī)生在病人照顧中的群體觀點(diǎn)。

　　醫(yī)院信息化建設(shè)是一個(gè)漫長的探索過程，無論是中國或是發(fā)達(dá)國家。HIS、CIS、GMIS等系統(tǒng)都沒有也不可能存在成品，它必須在應(yīng)用過程中不斷完善、更新、充實(shí)。對比其他行業(yè)的信息化建設(shè)，醫(yī)療行業(yè)信息化有其鮮明的特點(diǎn)。醫(yī)院的信息管理必須以病人為核心,病人的信息流貫穿整個(gè)系統(tǒng),一切臨床業(yè)務(wù)均要以方便病人為主;醫(yī)院業(yè)務(wù)類型繁多,管理復(fù)雜，各業(yè)務(wù)項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)交換頻繁;醫(yī)院信息化還未有一套通用的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及法律依據(jù)，這增加了與院外數(shù)據(jù)交換的困難，且使得一些應(yīng)用項(xiàng)目因缺少法律依據(jù)而難以開展。

　　那么如何做到以病人為核心,病人的信息貫穿整個(gè)系統(tǒng)業(yè)務(wù)流或者說以何種方式來實(shí)現(xiàn)呢?毫無疑問，必須要建立起病人的電子病歷，并以此貫穿整個(gè)系統(tǒng)。

　　病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的所有文字、數(shù)據(jù)、圖表、影像等資料的有機(jī)整合。電子病歷是通過計(jì)算機(jī)技術(shù)將病人的病歷匯集到計(jì)算機(jī)中，通過計(jì)算機(jī)獲得病歷的有關(guān)資料并對其進(jìn)行歸納、分析、整理形成規(guī)范化的信息，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，為臨床教學(xué)、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄。在1991年美國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)指出，計(jì)算機(jī)化病歷是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的電子病歷，這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料;提示和警示醫(yī)療人員;給予臨床決策服務(wù);連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其它設(shè)備。由于電子病歷涉及醫(yī)院的方方面面，具有高度復(fù)雜性，不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。它不是簡單的將紙質(zhì)病歷計(jì)算機(jī)化，它與紙質(zhì)病歷相比也具有更多的優(yōu)點(diǎn)。

　　然而，電子病歷在病歷信息的描述、集成、傳遞和交換等環(huán)節(jié)沒有找到有效的技術(shù)手段，致使電子病歷的開發(fā)過程非常繁冗、技術(shù)難度高，而開發(fā)出來的系統(tǒng)的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時(shí)間內(nèi)難以大規(guī)模應(yīng)用去醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對患者醫(yī)療信息的一份拷貝沒有成為一個(gè)合法資料，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)難以成為法律依據(jù)。從身份識(shí)別角度考慮，目前電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約著電子病歷的發(fā)展。

　　檔案背景

　　2009年4月7日公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》提出，將促進(jìn)基本公共衛(wèi)生

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案服務(wù)逐步均等化，使全體城鄉(xiāng)居民都能享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最大限度地預(yù)防疾病。 2009年12月3日衛(wèi)生部公布的《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》指出，建立城鄉(xiāng)居民健康檔案的工作目標(biāo)是——從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理。到2009年底，按照國家統(tǒng)一建立居民健康檔案的要求，農(nóng)村居民健康檔案試點(diǎn)建檔率達(dá)到5%，城市地區(qū)居民健康檔案建檔率達(dá)到30%;到2011年，農(nóng)村達(dá)到30%，城市達(dá)到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實(shí)際的,統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。以健康檔案為載體，更好地為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

　　居民健康檔案是由個(gè)人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單、居民健康檔案信息卡組成的系統(tǒng)化檔案記錄，是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具;是社區(qū)順利開展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作，滿足社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體"的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。通過建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對性地開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

　　基本簡介

　　概述

　　健康檔案優(yōu)點(diǎn)是：個(gè)體的健康問題簡明、重點(diǎn)突出、條理清楚、便于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理和管理等。

　　然而，電子病歷在病歷信息的描述，集成，傳遞和交換等環(huán)節(jié)沒有找到有效的技術(shù)手段，致使電子病歷的開發(fā)過程非常繁冗、技術(shù)難度高，而開發(fā)出來的系統(tǒng)的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時(shí)間內(nèi)難以大規(guī)模應(yīng)用去醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對患者醫(yī)療信息的一份拷貝沒有成為一個(gè)合法資料，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)難以成為法律依據(jù)。從身份識(shí)別角度考慮，電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約著電子病歷的發(fā)展。

　　各類原則

　　①逐步完善的原則

　　社區(qū)居民健康檔案中部分內(nèi)容將需要通過長期的觀察、分析、綜合，才能做出全面、準(zhǔn)確的判斷，從而逐步完善。

　　②資料收集前瞻性原則

　　社區(qū)居民健康檔案記錄的重點(diǎn)為過去曾經(jīng)影響、仍然在影響、將來還會(huì)影響個(gè)體、家庭健康的問題及影響因素，檔案的重要性有時(shí)并非都能認(rèn)識(shí)到。將伴隨個(gè)體、家庭所面臨問題的變化而變化。因此，在描述某一問題時(shí)，應(yīng)遵循前瞻性原則，注意收集與問題密切相關(guān)的信息資料，并及時(shí)更新和保存。

　　③基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則

　　社區(qū)居民健康檔案中的一些基本項(xiàng)目尚不能包含影響到個(gè)體或家庭健康的全部資料，故在應(yīng)用中應(yīng)對一些不符合實(shí)際或已發(fā)生變遷的資料進(jìn)行及時(shí)的更新、補(bǔ)充。

　　④客觀性和準(zhǔn)確性原則

　　社區(qū)居民健康檔案的客觀性和準(zhǔn)確性是其長期保存、反復(fù)使用的價(jià)值所在。因此，在收集資料時(shí)，社區(qū)護(hù)士應(yīng)在接受服務(wù)對象或其家屬提供主觀資料的同時(shí)，通過家庭訪視、社區(qū)調(diào)查獲得更多的客觀資料。

　　⑤保密性原則

　　社區(qū)居民健康檔案可能涉及到個(gè)人、家庭的隱私問題，社區(qū)護(hù)士應(yīng)充分保障當(dāng)事人的權(quán)利和要求，不得以任何形式泄露。

　　居民健康檔案

　　目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化的蓬勃發(fā)展，催生了醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(CHSS)等信息系統(tǒng)的大力開發(fā)和應(yīng)用。由于各信息系統(tǒng)之間難以實(shí)現(xiàn)互通，因此就不足以實(shí)現(xiàn)對健康信息的深度管理。因此，建立和健全個(gè)人健康檔案系統(tǒng)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)就顯得尤為重要。

　　對于個(gè)人健康檔案系統(tǒng)來說，采用B/S和C/S混合架構(gòu)都能夠基本滿足企業(yè)的需求。以杏林七賢健康檔案管理系統(tǒng)為例，專業(yè)應(yīng)用于體檢中心、健康管理公司。采用C/S架構(gòu)，在客戶端運(yùn)行，能夠滿足自動(dòng)化健檢、健康管理、團(tuán)體單位、干部保健、個(gè)人的需要，支持職業(yè)病體檢、健康體檢、證件體檢、干部體檢等多種體檢類型。而且獨(dú)有的體檢系統(tǒng)解決方案十分完善，能夠分別滿足不同規(guī)模的體檢中心、健康管理中心、干部保健中心、團(tuán)體體檢單位、個(gè)人及家庭的需要。

　　就應(yīng)用環(huán)境、部署要求、終端操作等要求來說，采用 B/S 結(jié)構(gòu)，通過 Internet 或?qū)＞W(wǎng)訪問數(shù)據(jù)中心是十分可行的。非常靈活，而且要求不高，廣泛應(yīng)用于個(gè)人健康檔案檢索、個(gè)人健康信息查詢、各種統(tǒng)計(jì)查詢等;如醫(yī)院、體檢中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，采用 C/S 結(jié)構(gòu)，并開發(fā)自動(dòng)檢查版本、自動(dòng)更新的功能，以實(shí)現(xiàn)客戶端集中更新、自動(dòng)發(fā)布新版本的功能，滿足上述醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的復(fù)雜業(yè)務(wù)要求，杏林七賢就屬于此例。

　　個(gè)人健康檔案系統(tǒng)數(shù)據(jù)系統(tǒng)在科研、醫(yī)療、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的應(yīng)用是十分廣泛的，重點(diǎn)包括個(gè)人健康狀況相關(guān)因素分析，疾病地域分布、年齡分布、個(gè)人生活史、遺傳史等流行病學(xué)分析，疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素分析等與個(gè)人健康、疾病轉(zhuǎn)歸、流行病學(xué)特征等統(tǒng)計(jì)和展示工具，各種疾病多種治療手段療效及費(fèi)用對比分析，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)三日確診率、各種診斷符合率、切口感染率、床位周轉(zhuǎn)率、醫(yī)療事故與差錯(cuò)等各種醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)工具，并按醫(yī)療衛(wèi)生政策決策、教學(xué)、科研、醫(yī)療、公共衛(wèi)生管理、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的要求進(jìn)行查詢和展示。因此，健全個(gè)人健康檔案系統(tǒng)就需要對這些因素進(jìn)行全面的規(guī)范和管理。

　　同時(shí)，針對健康檔案功能方面來說：健全個(gè)人健康檔案系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心，需要健全基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典維護(hù)管理、數(shù)據(jù)校驗(yàn)、人員權(quán)限管理、身份認(rèn)證數(shù)字證書發(fā)放和驗(yàn)證、個(gè)人指紋登記管理、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)貯管理、后臺(tái)統(tǒng)計(jì)存貯過程維護(hù)、各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)檢索對比等功能，并能很好地支持海量數(shù)據(jù)檢索、管理和分析。

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