危急值報告制度

時間：2024-04-09 13:12:16 制度

危急值報告制度

　　在發展不斷提速的社會中，制度使用的頻率越來越高，制度具有合理性和合法性分配功能。那么制度的格式，你掌握了嗎？以下是小編幫大家整理的危急值報告制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

危急值報告制度

危急值報告制度1

　　一、為提高科室工作質量，避免醫療事故的發生。使臨床能及時掌握病人情況，并提出處理意見，特制訂危急值報告制度。

　　1、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

　　2、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值報告登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生。

　　3、主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。

　　4、主管醫生或值班醫生需6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。

　　二、各臨床、醫技科室在實際診療工作，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫務科聯系，以便逐步和規范“危急值”報告制度。

　　三、檢驗科危急值報告流程：

　　檢驗科將過程中出現的危急值,嚴格按照危急值報告流程執行:

　　（1) 重復檢測標本,有必要時須重新采樣。

　　（2) 對于首次出現危急值的病人，操作者應及時與臨床聯系并告知檢驗結果，及檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名。

　　（3) 檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接

　　收人員姓名和檢驗人員姓名等。

　　（4) 必要時檢驗科應保留標本備查。

　　四、如病人檢驗結果進入危急值提醒范圍，計算機系統將提示。

　　（1) 醫生工作站，病人列表界面的病人床號前、以及化驗報告的條目、以及報告單內的'異常指標前都顯示一個紅色的“危”字。

　　（2) 前兩處紅色“危”字在報告后16小時自動消失。

　　（3) 異常指標前的危字永久保留。五、危急值的定義進行不定期的維護：

　　（1) 臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文。科主任簽字后交檢驗科修改。

　　（2) 檢驗科按臨床要求進行修改，并將申請保留。

　　（3) 如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務科協商解決。

危急值報告制度2

　　[摘要]不同醫務人員認識和重視程度參差不齊，不能準確判定是否為假陽性危急值，危急值報告項目和范圍管理缺失之處，這些因素決定了建立醫學檢驗危急值報告制度的必要性和重要意義。所以，要加強危急值報告登記制度，建立完善的醫學檢驗危急值文件，根據病種病因不同界定不同危急值范圍，加強檢驗人員和醫護人員的溝通，加強護士培訓和教育，加強危急值的監督管理，及時發現、核實和處理醫學檢驗危急值，提高報告的準確性，確保醫療質量和醫療安全。

　　[關鍵詞]危急值；醫學檢驗；報告制度

　　醫學檢驗危急值報告制度指當檢驗數據出現異常時，病患生命可能已處在危險邊緣，為及時挽救生命或有效改善加重病情而制定的一系列報告管理制度。這項制度要求檢驗科在發現危急值后要及時核實具體情況并記錄好相關信息，立即通知值班醫生，通過細致分析產生危急值的原因，爭取最佳搶救時機，制定并執行正確治療方案和措施。為降低患者生命安全隱患，必須加強管理規范醫學檢驗危急值報告制度。

　　1建立醫學檢驗危急值報告制度的意義

　　1.1不同醫務人員認識和重視程度參差不齊

　　1.1.1檢驗人員部分人員沒有正確認識危急值的含義，不重視危急值的檢驗意義，沒有在第一時間聯系并告知醫生，認為只要簽發具有準確檢驗結果的報告單就可以，延遲報告時間，漏報或漏記或記錄不全危急值，甚或出現沒有復檢記錄危急值結果，報告時間不同于記錄時間等情況的發生。1.1.2臨床醫生接到危急值報告后醫生不甚重視，沒有完全記錄甚至不記錄危急值結果。還有的醫生混淆正常值范圍與危急值的概念，沒有及時采取干預治療措施，有時雖有醫囑但與護士溝通不夠未及時執行，貽誤最佳的搶救時機。醫生接到危急值報告后未緊急處理，或對檢驗結果不能準確判斷是否與臨床表現相符，是否需要復檢而采取盲目的措施開展救治。1.1.3護士護士尤其是年輕者不了解和重視危急值的概念、意義及其檢驗報告，不將檢驗結果聯系患者的實際病情，甚或接到危急值沒有立即報告醫生，貽誤最佳救治時機。

　　1.2不能準確判定是否為假陽性危急值

　　所謂假陽性結果是指檢驗結果與病人實際情況不符的情況，應盡量避免。其產生因素主要包括：1.2.1護士因素護士采集血液標本時不暢通，未嚴格執行操作規范，在輸液側采集標本，標本稀釋，標本溶血，脂血，應空腹而未空腹采血，采集標本不符合要求，混用采血容器，標本與其他人混淆等情形均可出現假陽性危急值結果。1.2.2檢驗人員因素檢驗人員沒有強的責任心，收集標本時未認真核對，未及時退回不符合要求的標本并重新采集等，均可出現假陽性危急值。如果將此結果報告醫生，會誤導醫生判斷患者病情并采取不必要的救治措施。1.2.3被檢驗者因素有的被檢驗者不配合醫護人員采集標本過程，造成采集的血液標本不能真實反映其生理生化功能變化的實際情況，出現假陽性危急值。

　　2危急值報告項目和范圍管理缺失之處

　　2.1危急值項目不全

　　危急值項目是由檢驗科與相關科室根據本地實際情況確定的，一般將血常規、血凝、電解質、肝腎功能、心肌酶譜等作為危急值報告項目，但孕婦的尿蛋白、Rh陰性血型等項目未列入，易為檢驗人員所忽視，醫生不能及時得到信息，難以及早處理孕婦分娩過程中出現的`意外。

　　2.2危急值往往缺乏小兒和成人之分

　　有的生理生化檢驗指標在不同人群的耐受能力是不同的，相應危急值閾值也可能不同。如在實踐中往往新生兒血糖借用成人的危急值范圍，這是不妥當的。

　　3加強醫學檢驗危急值報告制度實踐的探索

　　3.1加強危急值報告登記制度

　　檢驗人員要熟練掌握危急值項目及其范圍，了解其臨床意義，一旦出現危急值，首先在保證儀器設備正常，室內質控項目在控的情況下立即復檢，復檢無誤后，立即和相關人員溝通，詢問檢驗結果是否和實際病情情況相符，是否重新留取標本復檢，標本采集時是否符合要求，若無異議做好危急值報告記錄及相關人員的簽字，做到責任到人。

　　3.2建立完善的醫學檢驗危急值文件

　　危急值程序文件主要內容應包括：①檢驗人員發現危急數據情況、是否進行核實、是否及時報告給醫生。②將危急值實驗納入操作手冊中去。③訓練危急值檢驗人員對數據熟悉度和敏感度。④定期回顧和檢查危急值報告制度。⑤做出相關項目表開展危急值檢驗，詳細記錄檢驗中表現。⑥記錄并保存危急值處理結果。

　　3.3根據病種病因不同界定不同危急值范圍

　　危急值實驗會針對不同病患進行研究，實驗檢測項目不同出現危急值范圍就不同，且檢測項目不一定都會出現危急值。往往有些檢測結果（如腫瘤標志物）已明顯超出危急值范圍，但不一定會危及患者生命安全。因此，在醫學檢驗實踐中應用危急值時，要考慮到病種不同危急值亦不同，要制定出每個病種不同項目的危急值界限，必須根據各科相對權威醫師的實踐經驗和所得實驗數據共同做出討論，此危急值才具有實際意義。

　　3.4加強檢驗人員和醫護人員的溝通

　　這是防范假陽性危急值發生的重要措施。醫護人員往往不甚了解醫學檢驗工作，但是送檢標本質量優劣直接影響分析前質量控制。分析前質量控制是實驗室質量保證體系中最重要、最關鍵的一個環節，如果不能得到保證，標本在未送實驗室前可能發生了質變，檢驗所用儀器和方法再好，檢測結果也不能真實客觀反映被檢驗人員的生理生化功能變化情況。所以，加強檢驗人員與醫護人員溝通是預防假陽性危急值出現，保證檢驗結果準確性的重要環節。

　　3.5加強護士培訓和教育

　　護士尤其是新上崗低年資護士，要通過培訓和教育來轉變理念，正確認識危急值報告的重要意義。護士要加強與檢驗科溝通和聯系，定期組織護士學習檢驗相關知識，使之掌握正確采集標本的方法和注意事項，檢驗科應制定被檢驗者準備以及標本采集、儲存、運送的檢驗手冊給各相關科室參考。

　　3.6加強危急值的監督管理

　　應定期不定期監督檢查危急值登記報告執行情況，及時糾正存在的問題，對相關責任人和科室要給予通報批評。

　　3.7醫學檢驗危急值的發現、核實及其處理

　　3.7.1醫學檢驗危急值的發現檢驗醫學的發展，所用檢驗設備大多全自動化，擁有完善的LIS系統，可以在既定項目表中直接設定危急值。在程序中比較患者前后檢驗結果，若出現危急值，儀器會自動發出警告。若儀器出現問題或出現缺乏此系統及系統不完善等情況時，只能靠檢驗人員拿到檢驗報告后認真審核來發現問題，需要提高檢驗人員的責任心并具備豐富經驗，在沒有科學系統情況下會導致所得報告結果不能進行前后對比。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存1~7d，以便復查。3.7.2醫學檢驗危急值的核實和處理當檢查結果出現危急值時，應首先確認儀器和檢驗過程是否正常，在確保設備正常運轉和試劑無質量問題情況下，若出現危急值，應立刻進行復查，確保不是假陽性結果。在復查結果確定與之前檢測情況一致后，立即通知醫護人員了解患者病情，核實結果可靠性，若與臨床癥狀不符，則應分析假危急值，是否是在檢驗前或在檢驗過程中對檢驗標本質量控制不佳所致。這是危急值報告程序最為重要的環節。要求檢驗人員要熟練掌握醫學檢驗危急值理論知識，能迅速判斷不同患者不同癥狀的危急值。在核對無誤后，記錄于“醫學檢驗危急值結果登記本”，將報告單發送到工作單元電腦上登記確認，并電話通知所在科室醫護人員。醫護人員接到醫學檢驗危急值報告后，如認為檢驗結果有問題，應重新采集標本進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在允許范圍內，檢驗科應再次報告危急值，并在檢驗報告單上注明“已復查”。

　　4討論

　　危急值管理是保證醫療質量和醫療安全的有機組成部分，也是實驗室認可的一個重要條件。危急值的質量控制除保證危急值報告的準確性和及時性外，更要管理和控制好危急值操作規程中的各個關鍵環節和關鍵人。可以說，醫學檢驗危急值報告關系到患者的生命安全，尤其是對于醫療條件有限，醫護人員年輕化，實踐經驗不足的單位更應重視醫學檢驗危急值管理，不斷促進檢驗人員分析和檢查異常結果，有效增強檢驗人員的主動性和責任心，不斷提高理論和技能水平，增加檢驗人員和醫護人員的溝通交流，強化醫護人員安全防范意識，接到危急值報告能及時了解被檢驗者的生理生化功能及其病情變化，采取積極的干預治療措施，不斷提高醫護人員工作的主動性和應急處理能力，不斷學習，提高綜合業務水平和職業發展能力，提供安全、有效、及時的醫學服務，保證醫療安全，減少醫療糾紛。綜上所述，醫學檢驗危急值正確報告和管理具有重要的意義，這不僅能增強檢驗和醫護人員的責任心，還能提高理論水平和實驗室臨床經驗，不斷提高臨床服務意識和能力。檢驗人員應根據檢驗結果和臨床診斷以及病情來客觀分析危急值，只有提高危急值報告的準確性，才能不斷提高服務質量，提高醫療質量，保證醫療安全。

危急值報告制度3

　　一、危急值報告項目及標準：醫院檢驗科、放射科、特檢科建立危急值項目及標準(見附件：醫技科室危急值目錄)。

　　二、臨床科室及相關醫技檢查科室，應當建立《危急值報告登記簿》，內容包括：檢驗或檢查時間、病人姓名、病案號、臨床科室、項目危急值、復查結果(必要時)、通知時間、通知人、接聽人、備注。

　　三、檢驗、檢查人員發現病人的危急信息后，必須緊急電話通知當班護士，雙方應復述核對、確認后登記。

　　四、接獲危急值報告的護士應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，立即向經治或值班醫生報告，并做好記錄。醫師接獲危急值報告后應立即追蹤、處置并記錄。

　　五、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　六、危急值報告處理流程：

　　發現檢查、檢驗危急值

　　檢測人員必須立即復核確定

　　危急值登記本

　　電話和網絡通知臨床，雙方核對結果

　　危急值登記本

　　經治或值班醫生，評估病情，醫護及時處理

　　觀察病情，復查危急值，病程記錄

　　七、醫務科、門診部、護理部負責對本制度執行情況的專項檢查，發現違規人員罰款50元，由此發生的.醫療差錯或引發的醫療糾紛，按相關規定處理。

　　附件：醫技科室危急值目錄

　　(一)檢驗科危急值項目和范圍

　　項目參考值單位低值高值

　　成人血K3.35-5.55mmol/L6.0

　　新生兒血Kmmol/L8.0

　　血鈉Na135-145mmol/L160

　　血氯Cl96-110mmol/L115

　　血鈣Ca2.1-2.55mmol/L3.5

　　成人GLU3.95-6.11mmol/L30

　　新生兒GLUmmol/L16.7

　　WBC4-10×10930.0

　　HGB113-151g/L200

　　PLT100-300×1091000

　　PT11-15Sec(秒)>30

　　APTT28-40Sec(秒)>50

　　血AMY25-125U/l>375

　　尿AMY0-500U/l>1500

　　膽堿酯酶U/L257

　　(二)特檢科危急值項目

　　1.急診外傷見大量腹腔積液，疑似肝臟、脾臟等內臟器官破裂出血的危重病人

　　2.急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者

　　3.考慮急性壞死性胰腺炎

　　4.懷疑黃體或宮外孕破裂并大量腹腔積液

　　5.晚期妊娠出現羊水過少并胎兒心率異常，疑似胎兒宮內窘迫

　　6.發現肺動脈內血栓

　　7.大面積心肌梗死合并急性心衰

　　8.大量心包積液(前心包積液深舒張期深度大于3cm)合并心包填塞

　　9.明確主動脈夾層。

　　(三)心電圖室危急值項目

　　1.急性心肌缺血改變

　　2.急性心肌梗死

　　3.室性心動過速

　　(四)放射科“危急值”項目

　　1.中樞神經系統：

　　①急性大量顱內血腫(血腫容積50ml以上);

　　②嚴重的腦挫裂傷(范圍達到兩個腦葉以上或全腦干范圍);

　　③腦疝;

　　④顱腦CT掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死(范圍達到兩個腦葉以上或全腦干范圍);

　　⑤腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。

　　2.脊柱、脊髓：

　　①X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形;

　　②CT檢查椎體爆裂型骨折伴脊髓損傷。

　　3.呼吸系統：

　　①氣管、支氣管異物;

　　②液氣胸，尤其是張力性氣胸(大于50%);

　　③肺栓塞、肺梗死

　　4.循環系統：

　　①心包填塞;

　　②急性主動脈夾層動脈瘤

　　5.消化系統：

　　①食道異物;

　　②消化道穿孔;

　　③急性出血壞死型胰腺炎;

　　④肝脾胰腎等腹腔臟器破裂、大量血腫

　　6.頜面五官急癥：

　　①眼眶內異物;

　　②眼眶及內容物破裂

危急值報告制度4

　　為規范醫院感染暴發報告的管理，提高醫院感染暴發處置能力，最大限度地降低醫院感染對患者造成的`危害，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》，制定如下制度：

　　一、在同一病區、短時間內、發生3例（含3例）以上同種同源醫院感染病例時，為醫院感染暴發。醫院感染暴發報告以院長為第一責任人，醫院感染暴發報告管理，以科室為單位的報告原則進行。

　　二、醫院感染暴發報告范圍，包括疑似醫院感染暴發和醫院感染暴發。

　　三、醫院感染管理辦公室負責全院醫院感染暴發報告及處置的管理工作。

　　四、主管醫務人員發現醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發，要立即報告所在科科主任。科主任接報后要立即組織科內應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。并報告醫院感染管理辦公室。

　　五、醫院感染管理辦公室接報后立即報告主管副院長，通知醫院感染管理委員會，立即對醫院感染暴發情況進行調查評估，并指導采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

　　六、發現5例以上疑似醫院感染暴發；3例以上醫院感染暴發。立即由院長報告市衛生局及市疾控中心。在上級衛生行政部門指導下，采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

危急值報告制度5

　　1．目的：

　　為加強“危急值”的管理，保證將“危急值”能在第一時間內準確無誤報告給臨床，以便臨床能采取及時、有效治療措施，杜絕病人意外發生，保證醫療安全，特制定本制度。

　　2．定義：

　　“危急值”是指當出現這種試驗結果時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，它正像一種危及生命的信號，臨床需要馬上作出處理，這種試驗數值稱為危急值。對某些疑似甲類傳染病的檢驗結果亦屬危急值范圍。

　　3．適用范圍：

　　適用于本科各類檢驗結果危急值的質量管理及報告。

　　4．具體操作流程：

　　(1)當檢驗結果出現危急值時，Lis系統會自動報警，提示檢驗者進一步識別和處理，檢驗者應首先確認儀器、質控、定標、試劑、標本是否正常，并立即再復查一次。確認無誤后由第二人審核報告，“危急值”即通過網絡自動傳送給臨床。

　　(2)在網絡報告的同時，檢驗報告人還必須立即將“危急值”準確無誤的電話報告給臨床，并要求接聽者重復一遍報告內容。同時做好記錄(包括病人姓名、住院號、床號、危急值、報告人、報告時間、對方接聽人等)。

　　(3)臨床醫生或護士接聽到“危急值”報告后，也應作好記錄，并立即向主管醫生報告該“危急值”，主管醫生務必立即采取相應治療措施。如果臨床對該“危急值”有疑問或懷疑標本采集有問題，應立即與檢驗科聯系或重新采集標本復查。

　　5.“危急值”項目和報告界值的設立：

　　本“危急值”項目和報告界值的`設立是在廣泛征求臨床科室意見基礎上，經過多次修改，并經院部批準而成。今后仍要經常與臨床溝通，傾聽臨床對“危急值”質量管理的意見，修改和制定更適合臨床的危急值項目和報告界值。“危急值”報告項目和警戒值。

危急值報告制度6

　　通過危急值制度的建立，我院臨床醫生能及時得到相關信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則，就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。危急值涉及面廣，涉及人員多，其中任何一個環節或人員的執行不力，就會影響危急值制度的有效性。我院通過強化學習報告制度及報告流程內容，監督落實情況，并且根據要求不斷更新、簡化項目內容，使大家更易掌握，從而提高了該制度的有效性。

　　在實際工作中，我院我院多數臨床科室碰到的最常見情況是一些電解質紊亂、低血糖、高血糖，心臟停搏、急性心肌缺血、急性心肌損傷、急性心肌梗死、致命性心律失常：

　　①心室撲動、顫動;

　　②室性心動過速;

　　③多源性、RonT型室性早搏

　　④頻發室性早搏并Q-T間期延長;

　　⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動;

　　⑥心室率大于180次/分的心動過速;

　　⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯;

　　⑧心室率小于40次/分的心動過緩;

　　⑨大于2秒的心室停搏等，能占到危急情況的`90%左右，但是有時也不能過于相信醫技科反饋給我們的報告結果，他僅僅是輔助檢查，僅供我們參考，一定要結合臨床實際情況，仔細觀察;認真判斷;這樣才能做出正確的治療選擇。

　　我們應進一步優化危急值報告制度的內容及報告流程，提高危急值制度的落實率，全部門、全過程、全員參與，從而提高危急值制度的執行力和有效性。

危急值報告制度7

　　1、“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大,當這種檢查結果出現時,表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態,此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息,迅速給予患者有效的干預措施或治療,可能挽救患者生命,否則就可能出現嚴重后果,甚至危及生命,失去最佳搶救機會。

　　2、各醫技科室在確認檢查結果出現“危急值”后,應立即報告所在臨床科室,不得瞞報,漏報或延遲報告,并在《危機值結果登記本》上詳細記錄。

　　3、臨床科室醫務人員在接到“危急值”報告后,必須嚴格按照《接獲危急值結果登記表》的內容認真填寫,字跡清晰,不得瞞報。

　　4、臨床科室人員在接到醫技科通知時,一方面盡快檢查核對標本采集方式、方法正確與否、另一方面應立即報告醫師,采取相應措施。

　　5、臨床科室醫師在接到醫技科室通知的結果時,一方面通知護理人員盡快觀察患者病情,另一方面立即采取相應措施,并向上級醫師匯報。

　　6、臨床科室醫師更改治療方案、實施搶救措施前,應及時與患方溝通,完善《接獲危急值結果登記表》登記并記載于病程記錄中。

　　7、門、急診醫生接到“危急值”結果時應及時通知病

　　人或家屬取報告并及時就診:一時無法通知病人時,應及時向門診部、醫務科報告。必要時門診應幫助尋找該病人,并負責跟蹤落實,完善《接獲危急值結果登記表》登記。醫生須將診治措施記錄在門診病歷中。

　　抗菌藥物分級管理制度

　　根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素,將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

　　(一)分級原則

　　1.非限制使用:經臨床長期應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。

　　2.限制使用:與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。

　　3.特殊使用:不良反應明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優于現用藥物者;藥品價格昂貴。

　　(二)分級管理

　　1.“限制使用”的抗菌藥物,須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方(醫囑)。

　　2.“特殊使用”的抗菌藥物,須經抗感染或醫院藥事

　　管理委員會認定的專家會診同意后,由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方(醫囑)。

　　3.臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》,根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮,參照“各類細菌性感染的治療原則”,一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時,可選用限制使用抗菌藥物治療;特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

　　4.緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物,但僅限于1天用量,并做好相關病歷記錄。

　　信息安全管理制度

　　一、計算機設備管理制度

　　1.計算機的使用部門要保持清潔、安全、良好的計算機設備工作環境,禁止在計算機應用環境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等有害計算機設備安全的物品。

　　2.非本單位技術人員對我單位的設備、系統等進行維修、維護時,必須由本單位相關技術人員現場全程監督。計算機設備送外維修,須經有關部門負責人批準。

　　3.嚴格遵守計算機設備使用、開機、關機等安全操作規程和正確的使用方法。任何人不允許帶電插撥計算機外部設

　　備接口,計算機出現故障時應及時向電腦負責部門報告,不允許私自處理或找非本單位技術人員進行維修及操作。

　　二、操作員安全管理制度

　　(一).操作代碼是進入各類應用系統進行業務操作、分級對數據存取進行控制的代碼。操作代碼分為系統管理代碼和一般操作代碼。代碼的設置根據不同應用系統的要求及崗位職責而設置;

　　(二).系統管理操作代碼的設置與管理

　　1、系統管理操作代碼必須經過經營管理者授權取得;

　　2、系統管理員負責各項應用系統的環境生成、維護,負責一般操作代碼的生成和維護,負責故障恢復等管理及維護;

　　3、系統管理員對業務系統進行數據整理、故障恢復等操作,必須有其上級授權;

　　4、系統管理員不得使用他人操作代碼進行業務操作;

　　5、系統管理員調離崗位,上級管理員(或相關負責人)應及時注銷其代碼并生成新的系統管理員代碼;

　　(三).一般操作代碼的設置與管理

　　1、一般操作碼由系統管理員根據各類應用系統操作要求生成,應按每操作用戶一碼設置。

　　2、操作員不得使用他人代碼進行業務操作。

　　3、操作員調離崗位,系統管理員應及時注銷其代碼并生成新的操作員代碼。

　　三、密碼與權限管理制度

　　1.密碼設置應具有安全性、保密性,不能使用簡單的代碼和標記。密碼是保護系統和數據安全的.控制代碼,也是保護用戶自身權益的控制代碼。密碼分設為用戶密碼和操作密碼,用戶密碼是登陸系統時所設的密碼,操作密碼是進入各應用系統的操作員密碼。密碼設置不應是名字、生日,重復、順序、規律數字等容易猜測的數字和字符串;

　　2.密碼應定期修改,間隔時間不得超過一個月,如發現或懷疑密碼遺失或泄漏應立即修改,并在相應登記簿記錄用戶名、修改時間、修改人等內容。 3.服務器、路由器等重要設備的超級用戶密碼由運行機構負責人指定專人(不參與系統開發和維護的人員)設置和管理,并由密碼設置人員將密碼裝入密碼信封,在騎縫處加蓋個人名章或簽字后交給密碼管理人員存檔并登記。如遇特殊情況需要啟用封存的密碼,必須經過相關部門負責人同意,由密碼使用人員向密碼管理人員索取,使用完畢后,須立即更改并封存,同時在“密碼管理登記簿”中登記。

　　4.系統維護用戶的密碼應至少由兩人共同設置、保管和使用。

　　5.有關密碼授權工作人員調離崗位,有關部門負責人須指定專人接替并對密碼立即修改或用戶刪除,同時在“密碼管理登記簿”中登記。

　　四、數據安全管理制度

　　1.存放備份數據的介質必須具有明確的標識。備份數據必須異地存放,并明確落實異地備份數據的管理職責;

　　2.注意計算機重要信息資料和數據存儲介質的存放、運輸安全和保密管理,保證存儲介質的物理安全。

　　3.任何非應用性業務數據的使用及存放數據的設備或介質的調撥、轉讓、廢棄或銷毀必須嚴格按照程序進行逐級審批,以保證備份數據安全完整。

　　4.數據恢復前,必須對原環境的數據進行備份,防止有用數據的丟失。數據恢復過程中要嚴格按照數據恢復手冊執行,出現問題時由技術部門進行現場技術支持。數據恢復后,必須進行驗證、確認,確保數據恢復的完整性和可用性。

　　5.數據清理前必須對數據進行備份,在確認備份正確后方可進行清理操作。歷次清理前的備份數據要根據備份策略進行定期保存或永久保存,并確保可以隨時使用。數據清理的實施應避開業務高峰期,避免對聯機業務運行造成影響。

　　6.需要長期保存的數據,數據管理部門需與相關部門制定轉存方案,根據轉存方案和查詢使用方法要在介質有效期內進行轉存,防止存儲介質過期失效,通過有效的查詢、使用方法保證數據的完整性和可用性。轉存的數據必須有詳細的文檔記錄。

　　7.非本單位技術人員對本公司的設備、系統等進行維修、維護時,必須由本公司相關技術人員現場全程監督。計算機設備送外維修,須經設備管理機構負責人批準。送修前,需將設備存儲介質內應用軟件和數據等涉經營管理的信息備份后刪除,并進行登記。對修復的設備,設備維修人員應對設備進行驗收、病毒檢測和登記。

　　8.管理部門應對報廢設備中存有的程序、數據資料進行備份后清除,并妥善處理廢棄無用的資料和介質,防止泄密。

　　9.運行維護部門需指定專人負責計算機病毒的防范工作,建立本單位的計算機病毒防治管理制度,經常進行計算機病毒檢查,發現病毒及時清除。

　　10.營業用計算機未經有關部門允許不準安裝其它軟件、不準使用來歷不明的載體(包括軟盤、光盤、移動硬盤等)。

危急值報告制度8

　　醫用織物作為特殊的醫用物品，多數將接觸患者和醫務人員皮膚，為加強醫用織物管理，保障醫療質量與患者安全，按照上級部門的相關規定，現就有關工作提出如下要求：

　　1、完善組織管理框架

　　設置專門部門或專（兼）職人員，建立后勤、醫務、醫院感染、護理等相關部門分工合作的管理機制，明確管理職責，落實責任到位。總務科負責洗衣房日常事務管理及督查，醫務科、護理部負責醫用織物臨床使用及與洗衣房交接等工作，院感科負責醫用織物洗滌消毒人員的培訓及指導。

　　2、加強制度建設

　　建立完善醫用織物洗滌消毒管理工作制度，至少包括醫用織物回收、洗滌消毒、質量管理、定期更換等制度，并保障制度落實到位。

　　3、加強洗衣房環境衛生管理

　　合理規劃布局，符合環保要求，清潔區、污染區分區明確，設置獨立的人流和物流通道，工作流程合理，保證環境清潔。

　　4、加強環節管理。

　　加強醫用織物分類回收管理，嚴格按照洗滌消毒標準操作規程進行操作，妥善保存并及

　　時提供臨床使用，嚴格按照《醫療廢物管理條例》等要求，加強醫療廢物管理，廢水排放符合環保要求。

　　5、加強洗滌消毒質量控制

　　洗衣房有專人對洗滌后的織物性狀、表面污漬、破損等進行檢查，每季度進行微生物學監測，總務科每月組織相關部門人員質量檢查，并將檢查結果納入科室考核內容，同時對存在問題持續質量改進。

　　6、加強人員培訓

　　加強洗衣房工作人員崗前培訓和能力培訓，對新進入人員要求培訓后才能上崗，所有人員必須熟練掌握醫用織物洗滌消毒技能和醫院感染防護基本要求。

　　醫用織物洗滌消毒管理工作制度

　　1、環境與布局流程

　　加強洗衣房環境衛生管理。合理規劃布局，符合環保要求。清潔區、和污染區分區明確。盡量滿足獨立人流和物流通道的要求；接收污染的'醫用織物與發放洗滌消毒后的醫用織物分區管理。工作流程合理，物流由污到潔、不交叉、不逆行。保證環境清潔衛生。

　　2、分類收集

　　按臟污織物和感染性織物進行分類收集。收集時減少抖動。確認的感染性織物在患者床邊密閉收集。盛裝感染性織物的收集袋（箱）宜為橘紅色，有“感染性織物”標識。臟污織物宜采用可重復使用的專用布袋或包裝箱（桶）收集，也可用一次性專用塑料包裝袋盛裝；其包裝袋和包裝箱（桶）有文字或顏色標識。盛裝使用后醫用織物的包裝袋應扎帶封口，包裝箱（桶）應加蓋密閉。用于盛裝使用后醫用織物的專用布袋和包裝箱（桶）應一用一清洗消毒；醫用織物周轉庫房或病區暫存場所內使用的專用存放容器應至少一周清洗一次，如遇污染應隨時進行消毒處理，使用后的一次性專用塑料包裝袋應按醫療廢物處理。

　　3、運送

　　醫院洗衣房應分別配置運送使用后醫用織物和清潔織物的專用運送工具，不應交叉使用。專用運送工具應根據污染情況定期清洗消毒；運送工具運送感染性織物后應一用一清洗消毒。

　　4、洗滌消毒

　　臟污織物：根據醫用織物使用對象和污漬性質、程度不同，應分機或分批進行洗滌、消毒。按照洗滌設備操作說明書和規定的要求進行洗滌、消毒。手術室專用的醫用織物（如手術衣、手術鋪單等）宜單獨洗滌。布巾、地巾宜進行單獨清洗、消毒。選擇熱洗滌方法時可不作化學消毒處理。

　　所有臟織物的洗滌方法應按洗滌設備操作說明書和附錄A執行。若選擇化學消毒，消毒方法應按消毒劑使用說明書和WS/T367執行。

　　感染性織物：遵循先洗滌后消毒的原則，機械洗滌消毒時可選擇洗滌與消毒同時進行的方式。不宜手工洗滌。采用專機洗滌、消毒，首選熱洗滌方法。對不耐熱的感染性織物宜在預洗環節同時進行消毒處理，被朊毒氣性壞疽、突發不明原因傳染病的病原體或其他有明確規定的傳染病病原體污染的感染性織物，以及多重耐藥菌感染或定值患者使用后的感染性織物，若需重復使用應先消毒后洗滌。消毒方法應按相關規定執行。

　　5、儲存

　　醫用織物的儲存應符合以下要求：使用后醫用織物和清潔織物分別存放于使用后醫用織物接收區/間和清潔織物儲存發放區/間的專用盛裝容器、柜架內，有明顯標識；清潔織物存放架或柜距地面高度20cm～25cm，離墻5cm～10cm，距天花板》50cm。使用后醫用織物的暫存時間不應超過48

　　h；清潔織物的存放時間過久，如發現有污漬、異味等感官問題應重新洗滌。使用后醫用織物每次移交后，應對其接收區/間環境表面、地面進行清潔，并根據工作需要進行物表、空氣消毒。清潔織物儲存發放區/間環境受到污染時應進行清潔、消毒。

　　六、質量管理

　　對洗滌消毒后的醫用織物，有專人對其性狀、表面污漬、破損等進行檢查，每季度一次進行微生物學監測。清潔織物要求外觀整潔、干燥，無異味、異物、破損。

　　七、定期更換

　　醫務人員：工作服普通病區夏季每周更換二次，冬季每周更換一次，手術室、遇污染時隨時更換；

　　患者：住院病人被服每周更換一次，遇污染時隨時更換；門診被服一人一換，病員服一人一換，按需更換。

　　窗簾、隔簾每半年清洗一次，重點部門每三個月清洗一次，遇污染時隨時清洗，抹布、拖布各病區自行清洗消毒

　　七、個人防護

　　工作人員在進行用后醫用織物分揀和裝機洗滌過程中，應遵循“標準預防”原則，嚴格執行隔離要求，穿戴工作服（包括衣褲）、帽、口罩、手套、防水圍裙和膠鞋，必要時穿隔離衣，并落實手衛生。

　　加強人員培訓。加強洗衣房工作人員崗前培訓和能力培訓，熟練掌握醫用織物洗滌消毒技能和醫院感染防控基本要求。