上海金山區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度操作細則
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為貫徹落實《上海市新型農村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見》文件精神，區(qū)合作醫(yī)療管理委員會結合本區(qū)實際，制定本細則。
一、工作目標
遵循農民受益、市區(qū)聯(lián)動、有序推進、均衡發(fā)展的原則，做到新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農合”)基金統(tǒng)一預決算管理、統(tǒng)一賬戶核算、統(tǒng)一業(yè)務管理、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一保障待遇，提高新農合基金抗風險能力，逐步實現(xiàn)農民基本醫(yī)療保障均等化，形成公平可及、保障適度、資金安全、管理高效的新農合制度。
二、參合對象
(一)純農人員
本區(qū)農業(yè)戶籍及其外省市農業(yè)戶籍配偶，且未參加其他基本醫(yī)療保障(城保、居保等)的人員。
(二)鎮(zhèn)保人員
2014年度選擇參加新農合門急診統(tǒng)籌的鎮(zhèn)保人員。
參合對象以家庭為單位參保(家庭內已參加其他基本醫(yī)療保障人員除外)。
三、籌資標準與方式
根據(jù)國家和本市醫(yī)改規(guī)定的籌資和補償要求，綜合上年度基金收支情況，醫(yī)療費用增長以及基金使用結構(基本醫(yī)療基金占85%、大病保險基金占5%、風險金占10%)，按照收支平衡、略有結余的原則，確定籌資標準。
(一)籌資標準
2015年，新農合市級統(tǒng)籌人均籌資標準為1800元/人(備注：不含中央財政補助資金)。資金來源包括：
1.個人繳費：按照我區(qū)2014年度新農合繳費標準繳納。純農人員的個人繳納標準為310元/人;鎮(zhèn)保人員參加新農合門急診統(tǒng)籌的個人繳納標準為1000元/人。特殊群體(指農村戶籍的低保家庭成員、五保對象、60周歲以上老年農民、持證殘疾人員，其中60周歲以上指1955年1月1日之前出生人員)的個人繳納部分由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級財政及區(qū)殘疾人保障金作全額補貼。
2.區(qū)、鎮(zhèn)財政補助：純農人員各投入600元/人，鎮(zhèn)保人員各投入615元/人。
3.市財政補助：純農人員、鎮(zhèn)保人員均投入290元/人。
(二)籌資方式
1.集中投保資金
個人繳納資金由鎮(zhèn)政府負責收繳后通過各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))新農合基金專戶在當年2月底前上繳區(qū)合作醫(yī)療事務中心基金結算戶;特殊群體的'個人投保補貼經(jīng)費由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))財政和區(qū)殘聯(lián)在當年2月底前按時上繳區(qū)合作醫(yī)療事務中心基金結算戶;區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級財政補貼資金原則上根據(jù)上年度參合人數(shù)由區(qū)、鎮(zhèn)財政列入年度預算計劃，補貼資金由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級財政各承擔50%，繳納時間另行通知。
2.中途投保資金
2015年中途參合對象全額繳納年度個人參合資金。中途參合對象個人繳費資金于參合確認后5個工作日內經(jīng)區(qū)合作醫(yī)療事務中心基金結算戶匯繳至市合作醫(yī)療事務中心收入戶。
四、參合規(guī)定
(一)參合時間
參合對象應當在2014年12月10日之前以家庭為單位按照年度繳費，方可享受次年1月1日至12月31日新農合待遇。
(二)參合方式
在規(guī)定的時間內，純農人員和鎮(zhèn)保人員須持本人社會保障卡、身份證、戶口簿等相關證件，主動到戶籍所在地的村委會提出申請，并經(jīng)審核確認后辦理登記簽約、繳費手續(xù)，逾期申請不予受理。
五、定點就診醫(yī)療機構
(一)所屬鎮(zhèn)村衛(wèi)生室
(二)一級醫(yī)療機構
區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海錢圩精神病院。
(三)二級醫(yī)療機構
上海市第六人民醫(yī)院金山分院、金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院、金山區(qū)亭林醫(yī)院、金山區(qū)精神衛(wèi)生中心、金山區(qū)婦幼保健所、金山區(qū)眾仁老年護理醫(yī)院。
(四)三級醫(yī)療機構
復旦大學附屬金山醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、復旦大學附屬中山醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院北院、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院東院、上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院、上海市同濟醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、上海市第一婦嬰保健院、中國福利會國際和平婦幼保健院、上海市皮膚病性病防治中心、上海市眼病防治中心。
六、保障待遇
新農合政策范圍內補償項目參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
(一)門急診
村衛(wèi)生室、一級、二級和三級醫(yī)療機構政策范圍內補償比例分別為80%、70%、60%和50%。按照以上補償比例，由基本醫(yī)療基金先行支付300元(補償費用)，超過300元以上部分設個人自付段300元(可報費用)，封頂補償5000元。
(二)住院及門診大病
一級、二級和三級醫(yī)療機構政策范圍內補償比例分別為80%、75%和50%。重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)門診大病按照住院補償政策執(zhí)行。住院及門診大病補償封頂12萬元。鎮(zhèn)保參合對象不享受住院及門診大病待遇。
(三)大病保險
大病保險保障對象為當年度已享受新農合住院(含門診大病)基本醫(yī)療待遇的純農參合對象，經(jīng)新農合基本醫(yī)療基金補償后，當年累計自付政策范圍內費用仍超過1萬元的，對超出部分再補償70%，封頂補償8萬元。大病保險由商業(yè)保險機構承辦，具體辦法由市合作醫(yī)療事務中心另行制定。
(四)過渡性保障
參照2014年我區(qū)新農合補償標準，對于區(qū)內兩家三級醫(yī)療機構(復旦大學附屬金山醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心)高于市級統(tǒng)籌補償水平的部分，由區(qū)政府予以過渡性保障。
1.籌資標準
人均籌資增加70元/人，由區(qū)、鎮(zhèn)財政投入，以上費用需專款專用。
2.補償比例
門診政策范圍內補償比例為10%(包含在門診封頂補償5000元范圍內)，住院(含門診大病)政策范圍內補償比例為20%(包含在住院及門診大病封頂補償12萬元范圍內)。
3.補償方式
實時結算。
(五)其它補償
1.精神病協(xié)議病人：住院醫(yī)療費用按照《金山區(qū)貧困精神病人免費住院治療費用分擔辦法》(最新版)文件精神予以補償。
2.家庭病床：對于經(jīng)轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生評估符合收治范圍的家庭病床病人，其可報醫(yī)療費用按照區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院報銷比例進行事后報銷。
3.其它：參合對象凡在本市非新農合定點醫(yī)療機構(僅限上海市醫(yī)保定點醫(yī)療機構)就診的門診和住院可報醫(yī)療費用統(tǒng)一按照25%比例予以補償，其余部分由個人承擔。外地就醫(yī)補償政策參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
七、補償規(guī)定
(一)補償時限
1.享受待遇時限：2015年1月1日起至2015年12月31日止。中途參合對象經(jīng)確認后，次月起享受新農合待遇。
2.醫(yī)藥費發(fā)票零星報銷受理時間：2015年2月1日起至
2016年1月10日止，跨年度住院發(fā)票須在出院當年度內辦理報銷，逾期不報，視作自動放棄。
(二)補償程序
合作醫(yī)療補償費用統(tǒng)一由區(qū)合作醫(yī)療事務中心負責協(xié)調并撥付。
實行實時結算的合作醫(yī)療費用，原則上不再另行報銷，補償經(jīng)費由定點醫(yī)療機構墊付后由區(qū)合作醫(yī)療事務中心和定點醫(yī)療機構結算;未實行實時結算的合作醫(yī)療費用由參合對象回所在鎮(zhèn)社區(qū)事務受理服務中心合作醫(yī)療進行補償。
(三)提供資料
實時結算：參合對象就診時必須攜帶“門急診就醫(yī)記錄冊”和“社會保障卡”(外省市農業(yè)戶籍參合對象持合作醫(yī)療保障卡);如前往上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院者以及持合作醫(yī)療保障卡人員需前往所在鎮(zhèn)社區(qū)事務受理服務中心合作醫(yī)療辦理“住院登記回執(zhí)單”。
事后報銷：參合對象報銷時必須提供社會保障卡、原始醫(yī)療費發(fā)票、門急診就醫(yī)記錄冊、費用清單、出院小結、投保人農村商業(yè)銀行卡等。
八、基金監(jiān)管
(一)基金分配
當年基金和區(qū)歷年結余基金全部納入市財政新農合基金專賬統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療基金(85%)按區(qū)縣核算使用，用于基本醫(yī)療費用補償。風險金(10%)及中央財政補助資金作為市級共濟基金，用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難。大病保險基金(5%)劃撥商業(yè)保險機構，用于大病醫(yī)療費用二次補償。歷年結余基金按區(qū)縣核算使用，用于彌補當年市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療基金超支。
(二)監(jiān)管機制
1.審核制度：所有合作醫(yī)療補償費用均實行網(wǎng)上和事后審核制度。
2.監(jiān)督管理：參照《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》(2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布)文件精神
執(zhí)行。
(三)制度管理
1.建立考核制度
加強服務工作的監(jiān)督和考核，對區(qū)內定點醫(yī)療機構、各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))社區(qū)事務受理服務中心合作醫(yī)療的考核按照當年新農合考核標準進行考核。
2.建立基金風險分擔機制
(1)實行區(qū)鎮(zhèn)兩級政府風險分擔機制。統(tǒng)籌資金發(fā)生缺口，應分析造成資金缺口的原因。凡屬政策因素導致的，原則上在當年統(tǒng)籌資金中列支;當年統(tǒng)籌資金不足時，在區(qū)歷年結余資金中列支，區(qū)級歷年結余基金不足(指結余基金不足年籌資額的10%)的按程序申請動用風險金等市級共濟資金，再超支部分按市、區(qū)兩級財政投入比例分擔，其中區(qū)、鎮(zhèn)按1：1承擔。
(2)實行與區(qū)內定點醫(yī)療機構風險分擔機制。區(qū)內所有定點醫(yī)療機構的住院、門急診醫(yī)療費用全面實行按總額及按人頭付費管理制度，對于超預算部分資金缺口，將根據(jù)考核情況，由區(qū)合作醫(yī)療事務中心與各定點醫(yī)療機構分擔。
九、相關規(guī)定
1.門診大病享受規(guī)定。參合對象在區(qū)內定點醫(yī)療機構門診掛號、結算時和事后報銷時需出示《金山區(qū)新農合門診大病登記憑證》后方可享受門診大病待遇。
2.異常結算次數(shù)管理。對在區(qū)內定點醫(yī)療機構(包括村衛(wèi)生室)月門急診就診次數(shù)累計15次以上，或連續(xù)3個月內門急診就診次數(shù)累計30次以上的參合對象將不予實時結算，由參合對象申請后經(jīng)區(qū)、鎮(zhèn)經(jīng)辦機構審核通過后方可予以報銷。
3.中途參保、退出規(guī)定。對于中途參保人員，按照《金山區(qū)新型農村合作醫(yī)療中途參保相關規(guī)定》文件精神執(zhí)行;年內改變保障性質的，新農合賬戶予以凍結，保費不予退還。
4.社會保障卡使用管理。參合對象無特殊情況至實時結算的定點醫(yī)療機構就診必須使用社會保障卡，否則產(chǎn)生的自付費用不予受理報銷。
5.跨區(qū)就醫(yī)規(guī)定。申請跨區(qū)就醫(yī)的參合對象參照《關于本市新型農村合作醫(yī)療參保農民跨區(qū)就醫(yī)的試行意見》(滬衛(wèi)基層〔2010〕1號)文件執(zhí)行。
十、進一步推進新農合支付方式改革
在總結本區(qū)總額預付制工作的基礎上，進一步推進新農合按人頭付費支付方式，具體按照《金山區(qū)新型農村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案(試行)》(金合醫(yī)委〔2013〕3號)文件執(zhí)行。
十一、合作醫(yī)療管理機構工作和人員經(jīng)費
按照《金山區(qū)人民政府關于印發(fā)<關于進一步完善金山區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度的實施辦法>的通知》(金府發(fā)〔2012〕21號)，區(qū)、各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))合作醫(yī)療管理機構工作和人員經(jīng)費列入同級政府年度財政預算，予以全額保障，不得從合作醫(yī)療基金中提取。
十二、附則
(一)本操作細則自2015年1月1日起實施，原有辦法與
本細則不一致之處以本細則為準。
(二)本操作細則由區(qū)合作醫(yī)療事務中心負責解釋。
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