黑龍江依蘭新型農村合作醫療制度實施細則
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根據黑龍江省衛生計生委《關于做好2016年新農合相關工作的通知》(黑衛農發[2015]198號)和哈爾濱市衛生計生委《關于印發2016年全市新農合補償方案的通知》(哈衛基發[2015]159號)文件的要求，為確保新農合工作健康深入開展，結合我縣實際，特制定本實施細則。
一、適用范圍
《實施細則》適用于依蘭縣轄區內從事新型農村合作醫療工作及與新型農村合作醫療工作有關的單位、個人和具有農業戶口的居民。
二、資金籌集與分配
(一)資金籌集。2016年我縣新農合人均籌資預計達到560元，其中：參合農民個人繳費150元，預計各級政府補助標準達到410元，其中：中央財政補助234元，省級財政補助138元，縣級財政補助38元。嚴禁將2015年參合農民家庭帳戶結余資金轉結或變相轉為2016年參合農民繳費金額。
(二)基金分配。2016年依蘭縣新農合補償模式為：門診基金(家庭帳戶、門診統籌和一般診療費)+住院統籌基金(包括大病保險保費)+風險基金。基金分配方式為：從人均籌資額中安排80元設立家庭帳戶，安排20元設立門診統籌帳戶，用于參合農民患小病門診治療補償，安排10元用于一般診療費補償;從籌資標準中安排20元/年/人，為參合農民購買大病保險;安排430元設立住院統籌基金帳戶，用于參合農民住院(含門診靜點、門診特殊大病和慢性病門診補償等)治療補償。
三、受益周期
(一)受益周期為2016年1月1日至12月31日。12月31日前為下年度繳費期限，在繳費期限內不主動繳費或超過繳費期限的視為自動放棄新型農村合作醫療受益保障待遇。
(二)參合農民按規定繳納了參合費，領取了《新型農村合作醫療證》，即可從每年1月1日起享受由新型農村合作醫療保障基金按標準支付的門診醫藥費和住院醫藥費。
四、基本醫療補償標準
(一)普通門診
1. 門診家庭帳戶
參合農民在定點醫療機構門診就醫發生的醫藥費，可從門診家庭帳戶資金中報銷，無余額后再享受門診統籌資金補償。
2. 門診統籌補償
⑴補償比例：門診統籌補償無起付線,鄉、村級定點醫療機構報銷比例為90%。
⑵補償封頂線：全年按戶設定家庭門診統籌補償封頂線，2016年家庭門診統籌補償封頂線計算方式為家庭參合人數×20元，家庭成員門診統籌補償額累加達到封頂線后，不再享受當年門診統籌補償政策。
3. 門診家庭賬戶和統籌資金由參合農村居民家庭成員共同使用，可在鄉、村兩級醫療機構門診就醫使用，且不限制報銷類別，如輔助檢查、化驗、門診手術、門診觀察床等項目。門診統籌資金不滾存，不可抵頂下一年度個人參合費用。
(二)鄉鎮醫院門診
在鄉鎮醫院門診靜點治療，無起付線，報銷比例為70%，封頂線800元。
(三)門診慢性病門診補償和特殊大病補償
門診慢性病補償標準：起付線500元，報銷比例為65%，封頂線為8000元。參合農民患活動性肺結核病，實行“零”起付線,按90%比例報銷，每人每年報銷補償封頂線為10000元。門診特殊大病補償：起付線500元，報銷比例為65%，治療門診醫藥費報銷補償封頂線為50000元。非定點醫療機構腎功能衰竭透析門診治療報銷比例為70%。(門診慢性病病種和門診特殊大病補償病種見附件1)
(四)住院補償
1. 鄉鎮衛生院：起付線100元，報銷比例為90%。
2. 縣級定點醫療機構：起付線500元，報銷比例為70%。
3.省、市級定點醫療機構：起付線1000元，報銷比例為45%。定點醫療機構如未簽訂《定點醫療機構服務協議書》按25%報銷。
4.年度內個人累計報銷最高封頂線為180000元。
(五)分級診療補償
在嚴格執行分級診療、雙向轉診的前提下，對縣級、鄉級定點醫療機構實施醫療總費用最高限價管理，具體補償規定見《關于新農合縣和鄉鎮二級定點醫療機構實施醫療總費用最高限價管理(試行)的通知》(依衛字[2015]174號)。
(六)優惠待遇
1. 患慢性腎功能衰竭實施門診血液、腹膜透析的，在救治定點醫療機構治療的血液透析患者每次費用在400元以內，腹膜透析每次費用在150元以內，報銷比例為100%。其它參照《關于做好新農合終末期腎病患者門診透析治療保障工作的通知》(哈衛發[2013]40號)規定執行，封頂線為60000元。
2. 繼續實施農村孕產婦住院正常分娩免費助產服務項目，限定額度為1200元，其中新農合補償最高限額為900元。計劃性剖宮產住院行子宮下段剖宮產術實施單病種費用補助為1200元。
3. 衛生計生部門確認的失獨家庭成員，及民政、殘聯部門資助參加新農合的最低生活保障對象、五保戶、重點優撫對象、重度殘疾人等特困人員，持有效證明，如《扶助證》、《低保證》、《殘疾證》等，在轄區內定點醫療機構住院醫藥費用不設起付線，報銷比例提高5%;對具有兩種以上特困人員證明的，只享受一種優惠。
4. 雙向轉診補償對雙向轉診下轉患者進行康復、恢復性住院治療的醫藥費用，取消起付線;上轉患者不取消起付線。下轉患者需嚴格審核下轉證明等相關材料。
5. 中醫藥補償 在全縣轄區內定點醫療機構實行中醫藥門診補償,補償范圍為門診中藥飲片費用及傳統中醫針灸、按摩、拔火罐治療費用，在定點醫療機構門診治療實行“零”起付線，按65%比例報銷，封頂線為每人每年1200元。住院使用中藥飲片報銷比例提高5%。
6. 繼續實施22種重大疾病保障政策 具體實施參照《關于下發黑龍江省2013年新農合重特大疾病保障方案的通知》(黑衛農發[2013]168號)及《關于實施新農合部分重特大疾病門診管理的通知》(黑衛指導發[2015]145號)文件相關規定執行。(22種重特大疾病病種見附件2)
7. 惡性腫瘤放化療住院治療報銷比例為55%，腎功能衰竭透析住院治療報銷比例均為70%。
(七)參合農民因病情需要，經省級定點醫療機構簽署轉診證明轉至省外就醫的，發生的住院醫藥費用按省級定點醫療機構補償比例報銷。外出打工、探親或者異地長期居住的參合農民，在當地新農合定點醫療機構住院發生的醫藥費用，參照同級定點醫療機構補償比例報銷。
(八)參合農民未經轉診(或未辦理轉診手續)到縣域外及省、市級定點醫療機構就醫(急診除外)，發生的醫藥費用，實行起付線1000元，報銷比例為25%;未經轉診(或未辦理轉診手續)到省外醫療機構就醫，發生的醫藥費用，實行起付線1000元，報銷比例為10%。
(九)一般診療費 在實施基本藥物制度的鄉村兩級定點醫療機構，將一般診療費通過基本藥物實施、診療人次等績效考核，以門診總額付費方式撥付。(具體實施參照《依蘭縣新農合展一般診療費補償實施方案的通知》(依農合辦發[2012]4號)文件規定執行)
(十)縣合作醫療管理辦公室有權對轄區內各定點醫療機構所使用的藥品因使用不合理而提出質疑，并有權停止對該藥品的報銷。
五、大病保險待遇 根據我市《關于開展新農合大病保險工作實施方案》(哈衛聯發[2015]13號)的統一規定，累計起付線為1.2萬元，年度內只扣除一次;合規醫療費用報銷比例為50%，年度封頂線為30萬元。
六、具體補償規定
(一)門診用藥補償參合農民在鄉(鎮)和村級門診統籌定點醫療機構就醫，全部使用《國家基本藥物目錄》(2009年版基層部分)，使用《國家基本藥物目錄》外藥品一律不予報銷。
(二)住院用藥補償
1.參合農村居民住院、慢性病和五種門診特殊大病，使用《國家基本藥物目錄》，并按規定的補償比例予以報銷。確因病情需要，使用《黑龍江省新型農村合作醫療用藥目錄》(試行)內藥品，但不是《國家基本藥物》中的藥品下浮5%。
2.縣級以上定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農村合作醫療用藥目錄》(試行)外的藥品，新農合一律不予報銷;鄉鎮定點醫療機構使用非基本藥物不得超過藥品總額的30%，否則不予報銷。
3.參合農民在定點醫療機構住院治療，自付藥品不能超過10%，一經發現縣合管辦有權對其處罰。
(三)醫療服務醫療服務收費項目和價格標準按照省、縣物價部門現行政策執行，對價格較高的診療，其報銷比例可適當下調后計入可補償范圍。
(四)醫用材料補償納入補償范圍內的醫用耗材，采取低價高率、高價低率的差別差率的補償方式計入可補償范圍后，再按照規定的醫療機構報銷比例補償。
醫用耗材售價在1000元以內按80%比例報銷;醫用耗材售價在1000-2000元按70%比例報銷;醫用耗材售價在2000-5000元按60%比例報銷;醫用耗材售價在5000元以上按50%比例報銷。
七、補償方式
(一)參合患者在縣、鄉(鎮)和村級定點醫療機構就醫(慢性病門診除外)，醫藥費用補償由定點醫療機構實行即時結報(墊付制)。
(二)參合患者在未實行即時結報的省、市級定點醫療機構住院、外出打工或探親異地住院、在非定點醫療機構住院發生的醫藥費用，原則上患者出院一個月內要將有關材料報送縣新農合辦。年底出院的患者，應在下一年度的3月末前辦理完報銷補償手續，過期不予報銷補償。
(三)慢性病門診患者醫藥費用補償，由就診醫療機構按月錄入和上傳醫藥費用明細，參合患者每半年(6月末和12月末)攜帶有關材料到縣新農合辦辦理報銷手續。
八、報銷手續
(一)門診統籌患者。需提交：《合作醫療證》、門診收據、門診處方。
(二)慢性病門診患者。需提交：《合作醫療證》、《身份證》、《戶口簿》、村委會證明信、本細則確定的定點醫院提供的慢病診斷書、門診病志、門診治療卡、門診處方和門診收據等有效材料。
(三)住院患者。需提交：《合作醫療證》、《身份證》、《戶口簿》、村委會證明信、住院結算收據、住院處方或清單、病歷復印件、出院證明或診斷書。
(四)外傷患者醫藥費用補償,在上述需提交各種材料的基礎上，還應提供由村委會出具的詳細的《外傷原因證明》。村委會公示一周后，如無人舉報，須出具由村書記、村委會主任和會計中至少兩位以上簽字、加蓋名章并留下詳細聯系電話以備調查，最后加蓋村委會公章。
(五)參合住院患者報銷醫藥費用時，原則上應由本人或家庭成員辦理。特殊情況需要其他人員代辦時，須提供由參合患者或家屬委托證明材料和代辦人員身份證原件及復印件。
(六)實行墊付制。在縣域內定點醫療機構住院的參合患者，只需交納起付線和本次住院預計費用的個人承擔比例部分，剩余醫藥費由定點醫療機構墊付，不允許向患者收取住院押金及其它費用。
(七)外出打工住院患者。在上述需提交各種材料的基礎上，還應提供村委會出具的外出打工證明和異地用工單位證明(加蓋公章)。
(八)轉診制度。參合患者在縣轄區各級定點醫療機構就醫實行“一證通”制度，不需要辦理轉診手續。到縣轄區外就醫的參合患者須持縣級以上醫院的診斷書到縣合管辦開轉診單，經縣合管辦審批后，轉到省、市級定點醫療機構就醫方可報銷。如未經轉診到省內非定點醫療機構就診，報銷比例25%;未經轉診到省外醫療機構就醫，報銷比例10%。
急診須七天內報縣合管辦。
(九)對既參加合作醫療又參加商業保險和其他救助的農民，在進行補償時，其參加商業保險和其它救助與正常的新農合補償無關。按本《實施細則》的現行規定予以報銷，報銷時收據原件有沖突時，可使用帶有商業保險公司公章和財務印章的復印件(其它證件需有原件)予以報銷，但應盡量使用原件。參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，可以只計算其中最高級別醫院的一次起付線。
(十)轉移接續按照省人社廳、省財政廳、原省衛生廳《關于印發黑龍江省流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知》(黑人社發[2013]61號)的'規定“參加新農合的農民如果異地轉移，原則上本年度繼續在戶籍所在地參合，年底前持相關證明到轉入地，按轉入地規定辦理相關轉移手續”執行。
九、定點醫療機構
(一)門診統籌定點醫療機構
經縣衛計局和縣新農合辦審核確定的鄉鎮級新農合定點醫療機構;經縣衛計局和縣新農合辦審核達到門診統籌要求的村衛生所(室)。
(二)慢性病確診及就醫定點醫療機構
1.確診定點醫療機構：依蘭縣人民醫院、依蘭縣中醫院、依蘭縣結核病防治所及專科二級以上醫院。
2.就醫定點醫療機構：省、市級確診定點醫療機構均為慢性病門診相應專科疾病的就醫定點醫療機構;縣級和鄉鎮級定點醫療機構。
(三)住院就醫定點醫療機構。(見附件3依蘭縣新農合定點醫療機構)
(四)因急診就近就醫的醫療機構。
十、不予計算支付的其他費用
(一)按《黑龍江省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》的有關規定不予報銷的醫療檢查、治療、藥品及其他費用。
(二)住院患者掛床所發生的醫療費用。
(三)不能提供統一、規范的醫療機構醫藥費報銷票據，不能按規定取得相關報銷資料的醫藥費用。
(四)因對交通事故、有償服務及應由第三者負責的外傷;因吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成的傷害;因自殺、自殘、酗酒、工傷、服毒、集體食物中毒、職業病等原因發生的醫藥費用。
(五)就診或轉診的交通費、急救車費;住院期間病房內除床位費(高間病房床位費按普通床位費計算)以外的其他服務設施費用，以及損壞公物的賠償費;住院期間的膳食費、陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務費用;文娛活動費以及其他生活服務費用。
(六)近視眼矯正。
(七)各種美容、健美項目以及功能性整容、矯形手術等費用。
(八)假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用。
(九)各種減肥、增高、增胖、保健按摩等檢查和治療器械的費用。
(十)因醫療事故所發生的醫藥費用。
(十一)婚前未做健康檢查，導致新生兒患先天性疾病治療所需費用;非住院分娩的產后疾病及新生兒疾病所發生的醫藥費;不孕癥診治所發生的醫藥費。
(十二)臨床用血(輸血費除外)所發生的費用。
十一、新型農村合作醫療的監督
(一)為了加強對新型農村合作醫療的監督管理，對依蘭縣新型農村合作醫療監督委員會(以下簡稱“縣合監會”)成員進行了調整。其職責：負責全縣新型農村合作醫療的監督工作;監督、審計新型農村合作醫療基金的收支情況;監督檢查衛生服務供方的服務質量和費用情況;監督參合人員的就醫行為;督促召開村民代表大會;對新型農村合作醫療工作方案，實施細則、各項規章制度等提出修改意見等。
(二)縣合管辦要建立舉報投訴制度。對舉報投訴要做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在半個月內將調查處理情況通知舉報或投訴情況的本人，并向縣合管委和縣合監會匯報情況。
(三)實行新型農村合作醫療報銷公開公示制度。各鄉鎮、村每月將參合人員就診及補償等情況進行一次公布，自覺接受農民群眾的監督。
(四)定點醫療機構要嚴格執行墊付制，如有未執行單位，一經查證取消定點醫療機構資格。
(五)參加新型農村合作醫療的人員有下列行為之一者，除向其追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重，給予處分;構成犯罪的，移交司法機關處理。
1.將本人醫療證轉借給他人就診的。
2.偽造病歷、開虛假醫藥費收據、處方、冒領新型農村合作醫療補償基金的。
3.因本人原因，不遵守新型農村合作醫療有關規定，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的。
4.私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的。
5.利用新型農村合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行倒賣的。
6.其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。
(六)縣、鄉合管辦工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改。拒不整改或整改無效的，調離工作崗位，并給予相應的黨政紀處分;導致新型農村合作醫療基金損失的，除追回所損失的資金外，并予以相應的經濟處罰;觸犯刑律的，移交司法機關處理。
1.對患者或其家屬服務態度差、工作效率低的。
2.故意刁難、克扣患者或其家屬，接受患者或其家屬吃請、禮金或禮物的。
3.違反新型農村合作醫療有關規定為參加合作醫療人員報銷醫藥費用的。
4.利用工作之便造假，造成新型農村合作醫療基金損失的。
5.對合作醫療工作監督管理不力，違規行為時常發生的。
(七)定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改。拒不整改或整改無效的，對醫療機構取消定點資格;對工作人員依法吊銷其執業資格證，并給予相應的黨政紀處分;導致新型農村合作醫療基金損失的，除追回所損失的資金外，并予以相應的經濟處罰;觸犯刑律的，移交司法機關處理。
1.對患者或其家屬服務態度差，克、拿、卡、要參合患者的。
2.違反新型農村合作醫療有關規定為參加合作醫療人員虛開醫藥費的。
3.未使用新農合就診協議書的。
十二、其他有關事宜
(一)本實施細則由縣新型農村合作醫療管理辦公室負責解釋。
(二)本實施細則在試行期間，可根據實際情況進行調整，調整權歸依蘭縣新型農村合作醫療管理委員會。
(三)本實施細則自2016年1月1日開始實行，2014年12月4日印發的《依蘭縣2015年新型農村合作醫療制度實施細則的通知》(依政發[2014]25號)文件同時廢止。
附件：1.門診慢性病和特殊大病補償病種
2.22種重特大疾病病種
3.依蘭縣新農合定點醫療機構
附件1：
門診慢性病和特殊大病補償病種
一、門診慢性病病種為以下23種：重癥高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、重癥肝病、風濕性心臟病、慢性腎炎、慢性腎衰竭、肝硬化、精神分裂癥、癲癇、造血系統疾病、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、甲亢、系統性紅斑狼瘡、重癥胰腺炎、肺結核、哮喘。
二、門診特殊大病補償病種為以下6種：患臟器移植后服抗排異藥、強直性脊柱炎和惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭透析治療、慢性粒細胞白血病、血友病
附件2.
22種重特大疾病病種
22種重特大疾病病種名稱：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重癥精神病、終末期腎臟病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂。
附件3.
依蘭縣新農合定點醫療機構
1.依蘭縣轄區內定點醫療機構。縣人民醫院、縣第二人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院、縣結核病防治所、東承骨傷醫院、城南骨傷醫院、博愛醫院、依蘭縣肛腸醫院、依蘭農場醫院、松花江農場醫院、各鄉鎮衛生院。
2.依蘭縣轄區外定點市級醫療機構。哈爾濱市第一醫院、哈爾濱市兒童醫院、哈爾濱市傳染病院、哈爾濱市胸科醫院、哈爾濱市精神病醫院、哈爾濱市第五醫院、中國人民武裝警察部隊黑龍江省總隊醫院、哈爾濱市骨傷醫院、佳木斯市口腔醫院、佳木斯市中心醫院、佳木斯市腫瘤-結核醫院、佳木斯市中醫院、中國人民解放軍二二四醫院、佳木斯市婦嬰醫院、佳木斯市肛腸醫院、佳木斯市東方醫院等。
3.省級定點醫療機構：哈爾濱醫科大學附屬第一醫院、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院、哈爾濱醫科大學附屬第三醫院(腫瘤醫院)、哈爾濱醫科大學附屬第四醫院、哈爾濱醫科大學附屬第五醫院、黑龍江省中醫藥大學附屬第一醫院、黑龍江省中醫藥大學附屬第二醫院、黑龍江省醫院、黑龍江省第二醫院、黑龍江省第三醫院、黑龍江省第四醫院、黑龍江省眼科醫院、黑龍江省中醫院(省中醫研究院)、中國人民解放軍第二一一醫院、牡丹江市心血管病醫院、省農墾總局醫院、省農墾紅興隆分局中心醫院、省農墾寶泉嶺分局中心醫院(疼痛專科)及經省衛計委和市衛計委及市新農合辦審核批準新增加的其他定點醫療機構等。
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