老年抑郁心理干預(yù)分析
導(dǎo)語(yǔ)：當(dāng)前社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，幾乎每個(gè)人都在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，很容易產(chǎn)生不同程度的抑郁情緒，這是一種很常見(jiàn)的情感成分。當(dāng)人們遇到精神壓力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天災(zāi)人禍等情況時(shí)，理所當(dāng)然會(huì)產(chǎn)生抑郁情緒。幾乎我們所有人都在某個(gè)時(shí)候覺(jué)得情緒低落，常常是因?yàn)樯钪幸恍┎蝗缫獾氖虑椤５浅掷m(xù)性的抑郁--受影響的這段時(shí)期稱(chēng)之為重度抑郁--則是另外一回事。在全世界，受某種形式的抑郁影響的人數(shù)占全部婦女的25%，全部男性的10%，以及全部青少年的5%。在美國(guó)，這是最常見(jiàn)的心理問(wèn)題，每年大約有一億七百六十萬(wàn)人因此而苦惱。
1 我國(guó)老年抑郁心理干預(yù)研究概況
在清華期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)以(“抑郁”或“抑郁癥”或“抑郁障礙”)和(“老年人”或“老人” )和(“心理干預(yù)”或“心理治療”或“心理護(hù)理”)為主題進(jìn)行檢索，時(shí)間限定在1980年～2008年，檢索到文獻(xiàn)525篇，然后根據(jù)“干預(yù)對(duì)象年齡在60歲及以上、干預(yù)方法基于心理學(xué)理論、干預(yù)內(nèi)容針對(duì)抑郁、實(shí)證研究”的入選標(biāo)準(zhǔn)，最后得到文獻(xiàn)121篇。其中1980年～1997年0篇，1998年～2008年每年的文獻(xiàn)篇數(shù)依次為2，0，1，2，8，4，14，17，20，26，27。總體上看，我國(guó)針對(duì)老年抑郁開(kāi)展心理干預(yù)的文獻(xiàn)較少，但近年來(lái)有上升的趨勢(shì)。
2 我國(guó)老年抑郁心理干預(yù)研究現(xiàn)狀
2.1 研究對(duì)象的選擇
研究對(duì)象是接受心理干預(yù)的老年群體。根據(jù)研究對(duì)象的不同特征，可以將已有研究進(jìn)行分類(lèi)。本文主要采用了三種分類(lèi)方法。①根據(jù)研究對(duì)象的抑郁程度來(lái)分類(lèi)：抑郁癥的研究30項(xiàng)，占24.8%;抑郁癥狀的研究13項(xiàng)，占10.7%;抑郁程度輕重不一的研究15項(xiàng)，占12.4%;抑郁程度未說(shuō)明的研究63項(xiàng)，占52.1%。②根據(jù)研究對(duì)象的招募來(lái)源進(jìn)行分類(lèi)：來(lái)自住院患者的抑郁樣本研究100項(xiàng)，占82.6%;來(lái)自門(mén)診患者的抑郁樣本研究12項(xiàng)，占9.9%;來(lái)自社區(qū)的抑郁樣本研究7項(xiàng)，占5.8%;來(lái)自養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的抑郁樣本研究2項(xiàng)，占1.7%。③根據(jù)研究對(duì)象是否軀體疾病伴發(fā)抑郁進(jìn)行分類(lèi)：?jiǎn)渭冃砸钟?無(wú)軀體疾病)的研究19項(xiàng)，占15.7%;腦梗死伴發(fā)抑郁的研究23例，占19%;心血管疾病伴發(fā)抑郁的研究20項(xiàng)，占16.5%;高血壓伴發(fā)抑郁的研究8項(xiàng)，占6.6%;糖尿病伴發(fā)抑郁的研究6項(xiàng)，占5%;其他軀體疾病伴發(fā)抑郁的研究45項(xiàng)，占37.2%。
2.2 心理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)
心理干預(yù)是在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中對(duì)變量進(jìn)行操縱，在研究方法上隸屬于實(shí)驗(yàn)法。因此，心理干預(yù)設(shè)計(jì)質(zhì)量的高低取決于研究對(duì)變量的操控程度。真實(shí)驗(yàn)設(shè)置了實(shí)驗(yàn)變量(即實(shí)施干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組和未實(shí)施干預(yù)的控制組)，并對(duì)自變量進(jìn)行了嚴(yán)格操控，如對(duì)研究對(duì)象隨機(jī)選擇并隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，從而能夠準(zhǔn)確評(píng)估心理干預(yù)的效果;準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)也設(shè)置了實(shí)驗(yàn)變量，但對(duì)自變量的操控不足，如研究對(duì)象不是隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，故對(duì)心理干預(yù)的效果評(píng)估有一定的誤差;非實(shí)驗(yàn)沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組，因此對(duì)心理干預(yù)的效果評(píng)估存在較大誤差〔6〕。絕大多數(shù)心理干預(yù)研究采用了單因素前后測(cè)量實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。見(jiàn)表1。表1 心理干預(yù)研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，篇(略)
2.3 老年抑郁心理干預(yù)的篩查、診斷和效果評(píng)估工具
老年抑郁心理干預(yù)研究中，中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版(CCMD?Ⅱ)和第三版(CCMD?Ⅲ)分別使用了15次和14次;Zung自評(píng)抑郁量表(SDS)使用了56次;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)使用了37次;老年抑郁量表(GDS)使用了19次。此外，相關(guān)工具還有流調(diào)中心用抑郁量表(CES?D)、癥狀自評(píng)量表(SCL?90)，不過(guò)它們使用的次數(shù)較少。
2.4 心理干預(yù)的方法
在我國(guó)老年抑郁心理干預(yù)的研究中，綜合心理干預(yù)方法出現(xiàn)了97次，占80.2%，綜合心理干預(yù)方法是指同時(shí)使用兩種或兩種以上的心理干預(yù)方法，如健康教育、心理疏導(dǎo)療法、認(rèn)知性療法、放松療法等的不同組合。支持性療法出現(xiàn)了13次，占10.7%;認(rèn)知療法出現(xiàn)了5次，占4.1%。此外，少數(shù)研究還采用了認(rèn)知行為療法、中國(guó)道家認(rèn)知療法、回憶療法和音樂(lè)療法等干預(yù)方法。
總體上說(shuō)，我國(guó)老年抑郁心理干預(yù)基本設(shè)計(jì)為：①研究對(duì)象的選擇：研究對(duì)象主要來(lái)自于住院和門(mén)診病人，大多數(shù)老年抑郁樣本伴有軀體疾病;②實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：以真實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為主，少數(shù)采用了準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)或非實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì);真實(shí)驗(yàn)和準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)全部采用單因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，目前還沒(méi)有考慮到多因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì);③心理干預(yù)方法：大部分是綜合心理干預(yù)方法;④效果評(píng)估方法：大多數(shù)研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組抑郁的前后測(cè)量結(jié)果比較來(lái)判斷心理干預(yù)的效果。主要有兩種方法，一是實(shí)驗(yàn)組前后測(cè)抑郁得分平均數(shù)差異的顯著性檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組后測(cè)抑郁得分平均數(shù)差異的顯著性檢驗(yàn)，大多采用t檢驗(yàn);二是實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組后測(cè)抑郁程度分布人數(shù)差異的顯著性檢驗(yàn)，通常采用卡方檢驗(yàn)，通過(guò)干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組抑郁得分改變率的大小來(lái)計(jì)算各種類(lèi)別的人數(shù)，如分為基本痊愈(干預(yù)后得分比干預(yù)前得分下降75%以上)，顯效(干預(yù)后得分比干預(yù)前得分下降51%～75%)，好轉(zhuǎn)(干預(yù)后得分比干預(yù)前得分下降25%～50%)，無(wú)效(干預(yù)后得分比干預(yù)前得分下降低于25%)〔7〕。此外還可以根據(jù)抑郁量表的診斷標(biāo)準(zhǔn)決定各種類(lèi)別的人數(shù)〔8〕。
3 我國(guó)老年抑郁心理干預(yù)研究存在的問(wèn)題及展望
3.1 研究對(duì)象范圍狹窄
研究對(duì)象主要來(lái)自住院和門(mén)診病人，而來(lái)自社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的樣本較少。社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是我國(guó)老年人主要的居住和活動(dòng)場(chǎng)所，對(duì)社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人開(kāi)展抑郁的早期篩查和心理干預(yù)可以使更廣大的老年人受益，能更有效地預(yù)防或延緩老年抑郁癥的發(fā)生。此外，心理干預(yù)的對(duì)象主要來(lái)自軀體疾病伴發(fā)抑郁的樣本，而單純抑郁樣本相對(duì)較少。這些因素使研究結(jié)果的推廣性受到限制。
3.2 老年抑郁的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題
老年抑郁的篩查和診斷是心理干預(yù)的基礎(chǔ)工作，國(guó)內(nèi)對(duì)抑郁癥的診斷主要采用中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。然而使用HAMD比較混亂，研究者關(guān)于該量表抑郁程度的劃界分有不同的標(biāo)準(zhǔn)。此外，有些研究中抑郁癥的診斷單純采用SDS，而SDS是一個(gè)抑郁自評(píng)量表，它主要用于抑郁癥狀的篩查，用于抑郁癥的診斷是欠妥當(dāng)?shù)摹?/p>
3.3 心理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)單一
從實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)本身來(lái)看，全部研究是單因素干預(yù)設(shè)計(jì)，目前還沒(méi)有出現(xiàn)多因素干預(yù)設(shè)計(jì)。雖然單因素設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單容易操作，所需要的被試量也較少。但由于現(xiàn)實(shí)情境中干預(yù)效果受多種因素的影響，單因素的設(shè)計(jì)只考慮了一種影響因素，而忽略了其他因素的作用以及其他因素和干預(yù)方法的交互作用，對(duì)干預(yù)效果的結(jié)果解釋不能令人完全信服。
3.4 心理干預(yù)方法的介紹缺乏可參考性
我國(guó)老年抑郁心理干預(yù)主要采用了綜合心理干預(yù)方法，這也是當(dāng)今國(guó)際上心理干預(yù)的一個(gè)主導(dǎo)方向〔9〕。心理干預(yù)研究者不再像以往那樣只恪守于一種心理干預(yù)方法，只信服于某一家學(xué)說(shuō)，而是博取眾家之長(zhǎng)，為其所用。然而國(guó)內(nèi)研究介紹綜合心理干預(yù)方法時(shí)存在一些問(wèn)題：只是羅列所采用的干預(yù)方法，而對(duì)于具體的心理干預(yù)流程的闡述比較簡(jiǎn)單。如對(duì)各種干預(yù)方法的順序排列、干預(yù)的周期、干預(yù)次數(shù)以及每次干預(yù)所需時(shí)間等細(xì)節(jié)性東西較少介紹，從而不利于他人參考。
3.5 心理干預(yù)效果評(píng)估問(wèn)題
我國(guó)老年抑郁心理干預(yù)的效果評(píng)估大部分是由干預(yù)者本人執(zhí)行，而較少采用單盲法或雙盲法排除實(shí)驗(yàn)者的評(píng)分偏差。研究一般是在干預(yù)前施測(cè)一次，然后在干預(yù)結(jié)束后再施測(cè)一次，而較少在干預(yù)中期評(píng)估干預(yù)對(duì)象的抑郁狀況，這不利于有效監(jiān)控心理干預(yù)的進(jìn)程。同時(shí)研究也較少對(duì)心理干預(yù)的效果進(jìn)行追蹤，這可能低估或高估心理干預(yù)的效果，前者可能忽視了“睡眠者效應(yīng)”〔10〕(心理干預(yù)的效果隨著時(shí)間而增長(zhǎng)，心理干預(yù)可能不能馬上導(dǎo)致抑郁的降低，但隨著時(shí)間的推移干預(yù)效果會(huì)逐漸顯現(xiàn)出來(lái))，后者可能忽略了心理干預(yù)只是暫時(shí)性起作用，隨著時(shí)間的變化研究對(duì)象的抑郁又復(fù)發(fā)了。此外，國(guó)內(nèi)老年抑郁心理干預(yù)的效果評(píng)估大多只是單純考慮干預(yù)前后抑郁得分的變化，而沒(méi)有考慮到干預(yù)效果評(píng)估的一些外部指標(biāo)，如心理干預(yù)的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本〔11〕。
3.6 心理干預(yù)方法本土化的問(wèn)題
心理問(wèn)題的產(chǎn)生和發(fā)展存在于一定的文化和生活背景中。中國(guó)有著與西方不同的文化傳統(tǒng)和價(jià)值理念，中國(guó)人可能有中國(guó)式抑郁〔12〕。尤其是中國(guó)的老年人，長(zhǎng)期生活在中國(guó)文化的背景下，傳統(tǒng)文化對(duì)其潛移默化的影響更大，其所產(chǎn)生的抑郁與中國(guó)文化可能有更密切的關(guān)系。然而，國(guó)內(nèi)目前采用的老年抑郁心理干預(yù)方法多為國(guó)外引進(jìn)，其哲學(xué)背景和價(jià)值理念具有很強(qiáng)的西方色彩。因此，這些心理干預(yù)方法是否完全適合中國(guó)老年人還值得進(jìn)一步探討。國(guó)內(nèi)針對(duì)老年抑郁采用基于本土文化的心理干預(yù)方法還較少，唯有一篇研究采用了中國(guó)道家認(rèn)知療法來(lái)治療老年抑郁癥〔13〕。
早在2011年，世界衛(wèi)生組織就報(bào)告了在非傳染性疾病中，抑郁癥的負(fù)擔(dān)最重〔14〕。而老年人首當(dāng)其沖，是潛在的高危人群。因此，可以預(yù)見(jiàn)今后針對(duì)老年抑郁開(kāi)展心理干預(yù)將發(fā)揮重要作用。今后的研究應(yīng)在老年抑郁的篩查和診斷上采用更可靠和一致的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)更多地關(guān)注生活在社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人，同時(shí)對(duì)心理干預(yù)方法描述應(yīng)突出其是如何具體開(kāi)展的，注意對(duì)干預(yù)的內(nèi)部效度和外部效度的評(píng)估，以及研制根植于中國(guó)文化的干預(yù)方法。在研究設(shè)計(jì)上，應(yīng)考慮采用多因素的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，可考慮干預(yù)對(duì)象抑郁程度、心理干預(yù)方法類(lèi)型和干預(yù)測(cè)試時(shí)間點(diǎn)等多種因素的結(jié)合，這樣既可以對(duì)不同心理干預(yù)方法的效果進(jìn)行比較，又可以發(fā)現(xiàn)干預(yù)效果如何隨時(shí)間變化，還可以考察不同干預(yù)方法是否對(duì)不同人群的干預(yù)效果存在差異。
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