臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理考點(diǎn)：膽石病
膽石病就是人們平常所說(shuō)的"膽結(jié)石",又常被稱作膽石癥。它是指膽囊、肝臟、膽總管等部 位發(fā)生了結(jié)石。發(fā)生結(jié)石的部位，膽石病常常可分為膽囊結(jié)石病、膽總管結(jié)石病、肝膽管結(jié) 石病或者上述多部位同時(shí)并發(fā)。
膽石按其化學(xué)組成成分的不同分為三類：
(1)膽固醇結(jié)石： X線檢查多不顯影。80%膽固醇結(jié)石位于膽囊內(nèi)。
(2)膽色素結(jié)石： X線檢查部分顯影。
(3)混合性結(jié)石： X線檢查常可顯影。混合性結(jié)石約60%發(fā)生在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。
一、膽囊結(jié)石
臨床表現(xiàn) 約20%～40%的膽囊結(jié)石病人可終生無(wú)癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。也可以表現(xiàn)為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。
有癥狀型膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為：
(1)膽絞痛是其典型表現(xiàn)：當(dāng)飽餐、進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變時(shí)發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。
(2)Mirizzi綜合征：反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。
(3)膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)，而致膽囊積液。積液呈透明無(wú)色，稱為“白膽汁”。
治療 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切。對(duì)于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。
行膽囊切除時(shí)，如有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù)：①術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疽的臨床表現(xiàn)或病史;反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎;有胰腺炎病史;術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。②手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫塊;或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚;膽囊結(jié)石小，可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管;或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn);或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。
二、肝外膽管結(jié)石
臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸。
影像學(xué)檢查：B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。
治療 肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。
1.膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù) 在術(shù)后2周拔除T管。
三、肝內(nèi)膽管結(jié)石
臨床表現(xiàn) 可多年無(wú)癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不會(huì)發(fā)生黃疸。多見(jiàn)于肝左外葉和右后葉。
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