臨床藥學知識：關于哮喘的治療
臨床藥學是臨床執業助理醫師考試的科目之一，你知道臨床藥學治療哮喘的方式嗎?下面是yjbys小編為大家帶來的臨床藥學關于哮喘治療的知識。歡迎閱讀。
(一)發作期：
1、寒哮，主要癥狀就是呼吸急促，胸悶，喘粗氣。需溫肺散寒，化痰平喘。方藥以射干麻黃湯為代表。
2、熱哮，喘粗氣，痰多，胸悶。需清熱宣肺，化痰定喘。方藥以定喘湯為代表。
3、痰哮，喘咳，痰非常多且粘，坐不得臥。需滌痰除壅，降氣平喘。方藥以二陳湯合三子養親湯為代表。4、風哮，反復發作，時發時止，呼吸急促，止如常人需疏風宣肺，化痰平喘。方藥以華蓋散為代表。
(二)緩解期：
1、肺虛，氣短，咳痰清稀，氣候變化可誘發。需補肺固衛。方藥以玉屏風散為代表。
2、脾虛，氣短，少氣寡言，飲食不當可引發。需健脾化痰。方藥以六君子湯為代表。
3、腎虛、平時氣促，動則更甚，吸氣不利，勞累后哮喘易發。需補腎攝納。方藥以七味都氣丸或金匱腎氣丸為代表。
標本兼治：首先分清發作期和緩解期，其次分清虛實，再次謹防”喘脫“。
注重緩解期的調治(此為減少復發、減輕發作癥狀和根治的重要措施!)另外就是調節飲食起居：適應氣候變化，隨時增減衣服，避免接觸刺激性氣體及易導致過敏的物質。戒煙酒，選擇適宜自己的體育運動長期鍛煉，增強體質，預防感冒。勞逸結合，防止疲勞過度。
中醫診斷哮喘
(1)寒哮(發作期)：
證候：喘憋氣逆，呼吸急促，喉中有哮嗚聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰稀薄色白而有泡沫，面色晦滯帶青，口不渴或渴喜熱飲。初起多兼惡寒發熱，無汗頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
證候分析：肺司呼吸，外合皮毛，風寒外襲，內合于肺，邪實氣壅，故呼吸急促，喉中有哮鳴聲;肺氣郁閉，不得宣暢則胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰稀薄有沫;陰盛于內，陽氣不能宣達，故面色晦滯;病因寒邪，故口不渴，或渴喜熱飲。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊均為寒盛之象。
(2)熱哮(發作期)：
證候：咳嗆陣作，氣粗息涌，喉中如痰鳴吼，咳痰黃粘，咯吐不利，胸膈煩悶，汗出口渴，面赤口苦，不惡寒而口渴喜飲，舌苔黃膩質紅，脈滑數或弦滑。
證候分析：風熱犯肺，肺氣壅盛，肺失清肅，肺氣上逆故喘而氣粗息涌，痰鳴如吼，咳嗆陣作;熱盛津傷故口渴;津液被灼為痰，故咯痰粘黃不利;痰火郁蒸，則煩悶、汗出、面赤口苦。病因于熱，肺無伏寒，故不惡寒;舌質紅，苔黃膩，脈滑數均為痰熱內盛之征。
(3)肺虛(緩解期)：
證候：喘促短氣，語聲低微，自汗畏風，痰清稀色白，面色晃白，舌苔薄白，質淡，脈細弱或虛大。
證候分析：肺主氣，肺虛則氣無所主，故喘促短氣，語聲無力;肺氣虛弱，衛外不固，故自汗畏風;痰飲蘊肺，故痰清稀色白。面色晃白，舌苔薄白、質淡，脈虛細，皆屬肺氣虛弱之征。
(4)脾虛(緩解期)：
證候：喘咳痰多而粘稠，咯吐不爽，痰鳴，胸脘滿悶，惡心納呆，大便不實，舌苔白滑或膩，脈滑。
證候分析：脾虛健運無權，痰濁內生，留伏于肺，氣道被阻，肺氣失于宣降，故喘咳痰多而胸悶，痰鳴;脾為生痰之源，痰濁內停于脾胃，失于和降，胃氣上逆故惡心納呆。苔白膩，脈滑為痰濁內蘊之征。 (5)腎虛(緩解期)：
證候：喘促日久，呼多吸少，動則喘息更甚，形瘦神疲，心悸腰酸，或畏寒、自汗、面青、舌質淡，脈沉細;或顴紅、煩熱，汗出粘手，舌紅少苔，脈細數。
證候分析：久病腎陽虛衰，肺氣無主，故喘促日久，形瘦神疲;腎為氣根，下元虛損，氣不攝納，故呼多吸少;動則耗氣，故喘息更甚，氣不得續;腎陽虛，衛外之陽不固故畏寒面青。舌質淡，脈沉細為陽虛之征。若腎陽虛久，陽不斂陰，陰陽俱竭，可呈現顴紅、汗出粘手之象。
哮喘的中醫病因
主要病因是痰飲內伏，平時可不發病，遇某種因素致使痰飲搏擊于氣道而發病。致病因素比較復雜，凡外感風寒暑熱，未能及時表散，邪阻于肺，氣不布津，聚液成痰。飲食酸咸肥甘，生冷腥膩而致脾失健運，內釀痰濕，上干于肺，壅阻肺氣。素稟體弱，或病后體虛，如幼年麻疹、百日咳及反復感冒，咳嗽日久，陽虛陰盛，氣不化津，痰飲內生�；蜿幪撽柺�，熱蒸液聚，痰熱膠固。由此可以看出，導致本病的主要病理因素為痰，所謂“哮喘專主于痰”，外感、飲食、病后失調，情志內傷，疲勞等均是誘發因素。
中醫的發病機制
1.外邪侵襲 風寒之邪，侵襲肌表，內阻于肺，寒邪郁閉皮毛，肺氣失肅降;或因風熱中，肺熱壅盛，清肅失職或肺有蘊熱，又為寒邪所束，熱不得泄，皆能導致肺氣上逆而發生哮喘。
2.痰濁阻肺 飲食失節，傷及肺氣，導致上焦津液不布，凝聚寒飲，內伏于肺，或恣食肥甘太過，嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內生，上干于肺;或病后陰傷，素體陽盛，寒痰內郁化熱，熱蒸痰聚，致痰熱膠固，內郁于肺，遇勞欲、情志的觸動，即可發病。
3.肺腎虧虛 因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟華蓋，久病咳傷，或他臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致短氣喘促。腎為氣之根。與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常，則氣不歸元，陰陽不相接續，亦可氣逆于肺而發為哮喘。
中醫治療
哮喘大發作時可見正虛邪實相互錯雜。臨床上根據已發、未發、分虛實施治。發時以邪實為主，當攻邪治標，分別寒熱，予以溫化宣肺或清化肅肺。久病虛實夾雜者，又當兼顧。平時以正虛為主，當扶正治本，審察陰陽，分別臟器，采用補肺、健脾、益腎等法。
(1)寒哮(發作期)：治法：溫肺散寒，化痰平喘。
方 藥：射干麻黃湯加減。方中射干清利咽喉，宣肺豁痰;麻黃宣肺平喘;半夏、細辛、生姜溫肺蠲飲降逆;款冬花、紫菀溫肺止咳，合為辛開、苦降，酸收于一方;再加大棗一味安中以調和諸藥。痰涌喘逆不得臥加葶藶子瀉肺滌痰;若表寒內飲，可用小青龍湯，配蘇子、白芥子、杏仁等化痰利氣。
射干麻黃湯主治在肺，應為治哮的專方。當代名醫程門雪認為此方是治哮證之祖方。
(2)熱哮(發作期)：治法：清熱宣肺，化痰降逆。
方藥：定喘湯加減。方中麻黃宣肺平喘;半夏、杏仁、蘇子化痰降氣;桑白皮、黃芩、款冬花、生甘草清熱潤肺;白果收斂肺氣。甘草和中。如痰鳴息涌不得臥，加地龍、葶藶子;痰吐黃稠加魚腥草;肺熱內盛可力，生石膏;舌苔黃燥者可用大黃、芒硝通腑以利肺;痰熱津傷可配知母、南沙參、天花粉。
(3)肺虛(緩解期)：治法：補肺固衛，益氣平喘。
方 藥：玉屏風散加味，方中黃芪益氣固表;白術健脾補肺;防風祛風以助黃芪實表固衛，并加入桂枝、白芍、生姜、大棗以調和營衛。若氣陰兩虛，出現咳嗆、痰少粘稠，口咽干，舌質紅可選用生脈散加味，加入沙參、玉竹、川貝、石斛以清熱化痰。若食少便溏，肺脾同病，中氣下陷，宜用補中益氣湯補益肺脾，升提下陷之氣。
(4)脾虛(緩解期)：治法：健脾化痰，降逆平喘。
方藥：六君子湯合三子養親湯。方中黨參、白術、茯苓、甘草補氣健脾;陳皮、半夏理氣化痰;蘇子降逆定喘;白芥子下氣除痰，萊菔子消食化痰，加蒼術、杏仁以燥濕豁痰理氣。
(5)腎虛(緩解期)：治法：補腎納氣。
方藥：腎氣丸加味。方中以干地黃滋補腎陰;山萸肉、山藥滋補肝脾，輔助滋補腎中之陰，并少入桂枝，附片溫補腎中之陽。陽虛明顯加補骨脂、仙靈脾，鹿角片;陰虛者去溫補之品，配麥冬、龜板膠;腎虛不納氣加胡桃肉、冬蟲夏草、紫石英，或予參蛤散。
若屬氣陰俱竭可用生脈散合七味都氣丸以滋陰納氣。中藥霧化劑：冷哮用麻黃、桂枝、杏仁、甘草各10g，蘇子、橘紅各5g;熱哮用麻黃5g，杏仁、黃芩各 10g，石膏30g，金銀花20g，水煎2次，再濃煎并反復過濾，沉淀，取液50ml，裝瓶，超聲霧化，口腔吸人，每次霧化時間為40分。
中藥治療
(1)百合固金丸：1丸，每日2次，用于肺腎陰虛喘咳者。補腎防哮丸，1丸，每日2次，用于哮喘緩解期，重在補腎溫陽，兼顧脾肺。補腎防喘片，每次9g，每日2次。主要用于防止哮喘的季節性發作。河車大造丸，每次10g，每日2～3次，適用于哮喘腎陰陽兩虛者。千金定吼丸，每服1丸，每日臨睡前服，用于哮喘發作期，痰涎上壅者。參蛤麻杏膏，每日早晚各1食匙，用于支氣管哮喘緩解期。
(2)蚤休15g、旋覆梗15g、紫石英30g、麻黃9g、皂莢3g、生甘草6g，水煎服。用于哮喘寒哮型及過敏型。
(3)烏藥10g、百部10g、黨參10g、枳實6g、半夏6g、蘇子12g、甘草6g，水煎服。用于支氣管哮喘發作期。
(4)五味子30～50g、地龍9～12g、魚腥草30～80g，水煎服。適用重度哮喘。
中醫治療之針灸治療
1、體針： �、俣ù⒖鬃�、腎俞;②肺俞、大椎、足三里。每天取穴1組，交替使用。10～15天為一療程。對冷哮發作病人可即刻緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻塞。
2.敷貼：采用董征的“消喘膏”(白芥子、延胡索各21g，細辛、甘草各12g)每年三伏天進行穴位敷貼，3年為一療程。
中西醫結合可治本
對哮喘病人的治療目的，主要是使急性發作期病人迅速解除癥狀;使緩解期病人能有效地預防復發。在輕度發作期，用中醫辨證分型治療，哮喘即可得以緩解。如果在中度發作期或病情進一步加重或哮喘持續狀態時，應在中醫辨證施治基礎上，積極使用西醫解痙平喘，祛痰，抗感染，補液，糾正酸中毒等對癥處理。緩解期應以中醫辨證施治為主，預防復發。病情穩定后，可采用中成藥以資鞏固。
專家建議：緩解期應鼓勵患者參加力所能及的體育活動，如氣功、散步、跑步、太極拳、游泳等另一方面，對每個病例應詳詢病史，掌握其哮喘形成過程，有可能解決其中某些形成環節而使哮喘得到長期緩解。
中醫學認為：哮喘的本證為肺、脾、腎三臟虧虛。肺虛主要表現為營衛不固，御外無力，易感外邪等抵抗力下降;脾虛主要表現在免疫系統功能紊亂、低下;腎虛主要表現為下丘腦-垂體-腎上腺-內分泌功能紊亂或低下;肺、脾、腎三臟俱虛則導致體液理化性質和成分發生改變，產生機體內環境失穩和適應性調節功能失常。因此對哮喘的治療,關鍵在于理順氣機,而理順氣機的要點,可總括為宣、降、納三法,因為肺氣以宣為用,以降為順,以納為益(受納于腎)。
現分述于下。
(1)宣法 即宣暢肺氣法。臨床上根據病因不同,宣濁又具體分為“溫宣法”、“清宣法”和“祛宣法”。即冷哮者,溫宣以通;熱哮者,清宣以通;濁哮者,祛宣以通。
�、贉匦� 溫宣法是用性味辛溫之方藥,以溫散束肺之寒邪,分解互結之寒痰,此法用于冷哮證,癥見哮喘因感受風寒,或進食生冷之物而誘發,哮喘急迫,胸悶氣促,形寒肢 冷等。用射干麻黃湯合小青龍湯加減藥如射干、麻黃、細辛、法夏、桂枝、生姜、五味子、甘草等。麻、細、姜、桂都是辛溫散寒宣肺之藥,尤以細辛辛溫走竄,善通關竅,為開通氣道之先鋒;麻黃辛苦溫 ,上宣肺氣,下降逆氣,既開鬼門,又潔凈府,是宣肺平喘之主將。生姜、半夏善化寒痰,射干、桂枝寒溫并用 ,甘草調和諸藥而本身亦善平喘。如此則寒散痰化而氣道通暢,哮喘自平。
②清宣法 清宣法是用寒涼性質的方藥,來清熱化痰,宣通肺氣,從而達到止哮平喘的一種治法。它適用于痰熱交阻、壅塞氣道的熱哮證。常用自訂的清宣平哮湯,即麻杏石甘湯加葶藶子、馬兜鈴、桑白皮、鮮竹瀝等藥。麻杏石甘湯辛涼宣泄,清肺定喘為主藥，輔以葶藶子、馬兜鈴苦寒降氣,桑白皮、竹瀝甘寒潤肺,合用之,使肺熱得以清泄,痰熱能夠化解,兩邪即除,氣道自通,哮喘焉作?
�、垤钚� 祛宣法是指祛逐風邪法。過敏性哮喘,其來迅速,其去也疾,符合風邪的“善行而數變”之特點,因而將過敏原病邪歸屬于風邪一類較妥。祛宣平哮法用于風邪偏勝的哮喘,常用祛風湯:防風10g,荊芥10g,白芷6g,細辛3g,地龍10g,蟬衣6g,木蝴蝶5g,薄荷6g,蒼耳子10g,甘草10g。風性輕揚, 善客上焦,故用藥宜輕,不僅藥量宜輕,而且藥質宜輕 ,如荊、防、辛、蟬衣、木蝴蝶等。藥性輕揚,宣泄上焦,才能起到祛風止哮之功,此所謂“上焦如羽,非輕不舉。”
(2)降法 即通降肺氣法。肺主肅降,肺氣以清肅下降為順,以壅塞上涌為逆。因此,治療哮喘常用降氣法。臨床又據證分為兩法。
①理氣降逆法 理氣降逆法多以滌痰、寬胸、下氣藥均組方,治療以痰氣交阻為甚的哮喘證�？捎锰K子降氣湯合三子養榮湯:蘇子、白芥子、萊菔子、橘紅、半夏、當歸、前胡、厚樸、生姜、桂枝、沉香、甘草。本方以三子、橘紅、半夏、前胡除痰實為主藥,其中萊菔子、橘紅、厚樸、沉香寬胸下氣為輔,當歸、桂枝、生姜、甘草能通利血脈,因肺朝百脈,百脈通利則有利于肺氣降。全方既能除痰降氣,又能通利血脈,氣道乃通,哮喘可寧。
②釜底抽薪法 肺與大腸相表里,若肺氣不降,則大便難通;反之,若大便不通,則肺氣難降,兩者都可誘發或加重哮喘。一般多見于肺熱痰結型哮喘,或已發哮喘而兼見大腸熱結者�？捎眯壮袣鉁游�,以清肺降氣,化痰通下,藥如生大黃、生石膏、杏仁、瓜蔞、桑白皮、枳實、厚樸、萊菔子。便秘甚者加芒硝。若病情緊急,不便煎湯藥者,也可單用生大黃粉一味 3～5g吞服,每日2～3次,也有效果。
(3)納法 肺氣以呼、吸相合,宣納互濟為治。納氣法多用于單喘無哮者,多見于慢性哮喘的間歇期,不哮單喘,動輒氣喘吁吁,呼吸短促者。臨床上根據證候不同,而有補腎納氣法與鎮納浮陽法兩種。
�、傺a腎納氣法 補腎納氣法用于肺腎兩虛之虛喘證�？捎萌藚⒏蝌簧⒓訙p,偏肺氣虛,汗多易感冒咳嗽者,加玉屏風散、五味子、紫菀;偏腎氣虛,陽虛怕冷,腰腿酸軟,陽痿,夜 尿多者,加胡桃肉、仙靈脾、肉蓯蓉、鵝管石等;偏陰虛,五心煩熱,盜汗,口干不飲,形瘦,脈細數者,加熟地、麥冬、五味子, 或改用麥味地黃湯。
②鎮納浮陽法 鎮納浮陽法用于哮喘多年,正氣極虛,元氣耗散者。選用參茸黑錫丹吞服,或參附龍牡湯。
急則治標、緩則治本、治病求本、辨證施治均為中醫學之精髓。只重視對哮喘急性發作期的治療，忽視對緩解期系統規范的治療，就丟失了治愈哮喘的重要環節和機會。僅重視對氣道局部炎癥的抗炎治療，強調長期吸入皮質激素作為主要抗炎藥物，對控制氣道炎癥起到了積極的作用，但同時也帶來了諸多的副作用。然而，其最大的不足在于它只能控制氣道局部炎癥病變，不能消除氣道炎癥反復發作的病理基礎，又不能調節和恢復神經-內分泌-免疫系統紊亂和低下，這一內在因素，故言只治標不治本。研究認為，既要重視對氣道慢性炎癥和炎性病灶的愈合性治療，更要重視對機體功能的恢復，內經云：“病非人體素有之物，能得亦能除，言不可治者，未得其術也。”幾千年前的中醫學就已認為一切疾病均能治愈，關鍵在于能否正確掌握其研究方法和治療技術。哮喘是可能治愈的，并非終身固有的不愈之癥。
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