中醫助理醫師考點：肝硬化
肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。在我國大多數為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，并有多系統受累，晚期常出現上消化道出血、肝性腦病、繼發感染、脾功能亢進、腹水、癌變等并發癥。
肝硬化是由不同病因長期損害肝臟所引起的一種常見的慢性肝病。其特點是慢性、進行性、彌漫性肝細胞變性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，形成假小葉 ，逐漸造成肝臟結構的不可逆改變。主要表現為肝功能減退和門脈高壓。晚期可出現消化道出血、肝性腦病、自發性腹膜炎等嚴重并發癥。
一、病因
1. 病毒性肝炎 我國肝硬化最常見的病因。
2. 慢性乙醇中毒 國外肝硬化最常見的病因。
3.長期膽汁淤積
4.循環障礙
5.其他 寄生蟲，化學毒物和藥物等
二、臨床表現
(一)代償期
癥狀輕微，表現乏力、食欲減退、腹部不適、惡心、上腹部隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性。肝輕度腫大，質地偏硬，無或輕度壓痛，脾輕或中度腫大。肝功能檢查多數正常或輕度異常。
(二)失代償期
主要表現為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩方面，同時可有全身多系統的癥狀。
1.肝功能減退的臨床表現
(1)全身癥狀消瘦、納減、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮腫、舌炎、不規則低熱等。
(2)消化道癥狀食欲不振、上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、易腹瀉。
(3)出血傾向和貧血
(4)內分泌失調 肝掌，蜘蛛痣 。
2.門靜脈高壓癥的表現
(1)脾臟腫大
(2)側支循環建立和開放 主要有：① 食管和胃底部靜脈曲張;②腹壁和臍周靜脈曲張;③痔靜脈曲張及腹膜后組織間隙靜脈曲張 。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流列食管的胃液侵蝕，門靜脈壓力顯著增高，引起破裂大出血。
(3)腹水 是肝硬化失代償期最突出的體征之一 。部分患者同對伴有胸水，多見于右側，系腹水通過橫膈淋巴管或經膈肌缺損處進入胸腔所致。
三、并發癥
1.急性上消化道出血 最常見，是肝硬化患者的主要死因 。
2.肝性腦病 肝性腦病是晚期肝硬化最嚴重的并發癥，也是最常見死亡原因之一。
①前驅期：出現輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫。
②昏迷前期：繼而上述癥狀加重，出現意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，肌張力增加，腱反射亢進，錐體束征呈陽性，腦電圖有特征性異常，可有不隨意運動及運動失調。
③昏睡期：進而昏睡和精神錯亂，各種神經體征持續或加重。
④昏迷期：最終神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時各種反射消失，肌張力降低，腦電圖明顯異常。
3.原發性肝癌 詳見“原發性肝癌”。
4.感染
5.其他 門脈高壓性胃病、肝腎綜合征、電解質和酸堿平衡紊亂、肝肺綜合征、門靜脈血栓形成等。
四、實驗室及其他檢查
1.肝功能試驗
2.免疫學檢查
3.腹水檢查 一般為淡黃色漏出液，如并發自發性腹膜炎，則透明度降低，比重增高，白細胞增多，中性粒細胞大于250×106/L，利凡他試驗陽性。
4.X線檢查 食管靜脈曲張時，食管吞鋇X線檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損以及縱行黏膜皺襞增寬;胃底靜脈曲張時，吞鋇檢查可見菊花樣充盈缺損。
5.內鏡檢查
6.超聲檢查
7.放射性核素檢查
8.肝穿刺活檢 肝穿刺活檢是確診代償期肝硬化的唯一方法。若見有假小葉形成，可確診。
五、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
早期肝硬化的診斷較為困難，對于病毒性肝炎、長期飲酒等患者，必須嚴密隨訪觀察，必要時做肝活檢以早期診斷。肝功能失代償期的肝硬化，有肝功能損害和門脈高壓的臨床表現，配合實驗室和其他檢查能確診。
(二)鑒別診斷
1.肝腫大 與慢性肝炎、原發性肝癌、脂肪肝或血吸蟲病等鑒別。
2.脾腫大 與慢性粒細胞白血病、特發性門脈高壓癥或瘧疾等鑒別。
3.上消化道出血 與消化性潰瘍、胃癌或糜爛性胃炎等鑒別。
4.腹水 與充血性心力衰竭、結核性腹膜炎、慢性腎小球腎炎或腹膜腫瘤等鑒別。
六、治療
(一)一般治療
病因治療積極治療病因，阻止繼續損害肝臟。
(二)藥物治療
1.保護肝細胞的藥物 用于轉氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者。
(1)促進膽汁排泄及保護肝細胞如熊去氧膽酸、強力寧等。
(2)維生素類
2.抗肝纖維化藥物
(三)腹水治療
1.限制水、鈉的攝入
2.利尿
3.提高血漿膠體滲透壓
4.放腹水療法
題目
肝硬化內分泌失調引起的表現是
A.營養不良
B.出血
C.肝掌，蜘蛛痣
D.貧血
E.腹瀉
『正確答案』C
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