中醫助理醫師考點：小兒麻疹推拿手法
疹前期：推攢竹，分推坎宮，推太陽，擦迎香，按風池，清脾經，清肺經，推上三關，揉肺俞。
出疹期：拿風池，清脾經，清肺經，水中撈月，清天河水，按揉二扇門，按肺俞，推天柱。
恢復期：補脾經，補肺經，補腎經，揉中脘，揉肺俞，揉胃俞，揉足三里。
病因
麻疹病毒屬副黏液病毒科，為單股負鏈RNA病毒。直徑約100～250nm，衣殼外有囊膜，囊膜有血凝素(HL)，有溶血作用。麻疹病毒有6種結構蛋白;在前驅期和出疹期內，可在鼻分泌物、血和尿中分離到麻疹病毒。麻疹病毒只有一個血清型，抗原性穩定。此病毒抵抗力不強，對干燥、日光、高溫均敏感，紫外線、過氧乙酸、甲醛、乳酸和乙醚等對麻疹病毒均有殺滅作用，但在低溫中能長期存活。
臨床表現
1.典型麻疹可分以下四期
(1)潛伏期約10日(6～18天)。曾經接觸過麻疹患兒或在潛伏期接受被動免疫者，可延至3-4周。在潛伏期內可有輕度體溫上升。
(2)前驅期也稱發疹前期，一般為3～4天。表現類似上呼吸道感染癥狀：①發熱見于所有病例，多為中度以上發熱;②咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等，以眼癥狀突出，結膜發炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光、下眼瞼邊緣有一條明顯充血橫線(Stimson線)，對診斷麻疹極有幫助。③麻疹黏膜斑，在發疹前24～48小時出現，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰黏膜上，但在一天內很快增多，可累及整個頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出現后即逐漸消失可留有暗紅色小點;④偶見皮膚蕁麻疹，隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現典型皮疹時消失;⑤部分病例可有一些非特異癥狀，如全身不適、食欲減退、精神不振等。但體溫稍有下降。嬰兒可有消化系統癥狀，嘔吐、腹瀉等。
(3)出疹期多在發熱后3-4天出現皮疹。體溫可突然升高至40～40.5℃，皮疹為稀疏不規則的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，出疹順序也有特點：始見于耳后、頸部、沿著發際邊緣，24小時內向下發展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情嚴重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部水腫變形。大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現淤點者。全身有淋巴結腫大和脾腫大，并持續幾周，腸系膜淋巴結腫大可引起腹痛、腹瀉和嘔吐。闌尾黏膜的麻疹病理改變可引起闌尾炎癥狀。疾病極期特別是高熱時常有妄、激惹及嗜睡狀態，多為一過性，熱退后消失，與以后中樞神經系統合并癥無關。此期肺部有濕性羅音，X線檢查可見肺紋理增多。
(4)恢復期出疹3～4天后皮疹開始消退，消退順序與出疹時相同;在無合并癥發生的情況下，食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉，體溫減退。皮膚顏色發暗。疹退后，皮膚留有糠狀脫屑及棕色色素沉著，7～10天痊愈。
2.其他類型麻疹
(1)輕癥麻疹毒力減低型麻疹病毒感染，多見于在潛伏期內接受過丙種球蛋白注射者，或小于8個月的體內尚有母親抗體的嬰兒。發熱低，上呼吸道癥狀較輕。麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏。病程約1周，無并發癥。
(2)重癥麻疹發熱高達40℃以上，中毒癥狀重，伴驚厥，昏迷。皮疹融合呈紫藍色者，常有黏膜出血，如鼻出血、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹。皮疹少，色暗淡，常為循環不良表現。此型患兒死亡率高。
(3)無疹型麻疹注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型黏膜斑和皮疹，甚至整個病程中無皮疹出現。此型臨床診斷較難，只有依賴前驅癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。
(4)異型麻疹此為非典型麻疹，接種滅活疫苗后引起。表現為高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑。出診順序：皮疹從四肢遠端開始延及軀干、面部，呈多形性;常伴水腫及肺炎。國內不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。
(5)成人麻疹由于麻疹疫苗的應用，成人麻疹發病率逐漸增加。與兒童麻疹不同處為：肝損壞發生率高;胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛;骨骼肌病，包括關節和背部痛;麻疹黏膜斑存在時間長，可達7天，眼部疼痛多見，但畏光少見。
3.并發癥
(1)喉、氣管、支氣管炎麻疹病毒本身可導致整個呼吸道炎癥。由于3歲以下的小兒喉腔狹小、黏膜層血管豐富、結締組織松弛，如繼發細菌或病毒感染，可造成呼吸道阻塞。臨床表現為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征，嚴重者可窒息死亡。
(2)肺炎由麻疹病毒引起的間質性肺炎。支氣管肺炎更常見，為細菌繼發感染所致，常見致病菌有肺炎鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血性流感桿菌等，故易并發膿胸或膿氣胸。艾滋病病人合并麻疹肺炎，常可致命。
(3)心肌炎較少見，但一過性心電圖改變常見。
(4)神經系統并發癥①麻疹腦炎發病率較低，一千個麻疹病兒中有1～2個患此病。多在出疹后2～5天再次發熱，頭疼、嗜睡、驚厥、突然昏迷等癥狀。外周血白細胞增多，腦脊液改變為：細胞數輕、中度升高，以淋巴細胞為主，蛋白增多，糖正常。病死率達10%～25%;存活者中20%～50%留有運動、智力或精神上的后遺癥。②亞急性硬化性全腦炎是一種急性感染的遲發性并發癥，表現為大腦機能的漸進性衰退，病情嚴重，預后差。但發病率極低，約為百萬分之一;在神經系統癥狀出現前4～8年有典型麻疹史，并完全恢復。85%起病在5～15歲，開始癥狀很隱匿，有輕微的行為改變和學習障礙，隨即智力低下，并出現對稱性、重復的肌陣攣，間隔5～10秒;隨疾病進展，出現各種異常運動和神經功能障礙，有共濟失調、視網膜病、視神經萎縮等;最后發展至木僵、昏迷、自主功能障礙、去大腦強直等。病程快慢不一，大部分病人在診斷后l～3年死亡，個別能存活10年以上。③其他格林-巴利綜合征、偏癱、大腦血栓性靜脈炎和球后視神經炎均少見。
(5)結核病惡化麻疹患兒的免疫反應受到暫時抑制，對結核菌素的遲發性皮膚超敏反應消失，可持續幾周，使原有潛伏結核病灶變為活動病灶，出現結核病的臨床表現，甚至播散而致粟粒型肺結核或結核性腦膜炎。
(6)營養不良與維生素A缺乏癥麻疹過程中由于高熱、食欲不振，可使患兒營養狀況變差、消瘦;常見維生素A缺乏，角膜呈混濁、軟化，且發展極迅速，最后導致失明。
4.麻疹新特點
我國實施計劃免疫后，麻疹發病率和病死率已明顯降低，麻疹大流行基本上得到控制。但由于人口流動增加，部分兒童麻疹疫苗漏種或免疫失敗，加之初免后隨著年齡增長而免疫力逐漸降低等原因，致使麻疹小規模流行時有發生，且表現出以下新特點。發病年齡后移過去麻疹發病多為5歲以下兒童，尤以1～2歲最多。現在患麻疹者大多是8個月以內嬰兒和7歲以上學齡兒童，成人偶有發病。成人麻疹中毒癥狀較重，發熱多在39℃～40℃，有麻疹黏膜斑，半數患者皮疹有出血傾向，常伴有嗜睡等癥狀，但并發癥較少，預后良好。
輕型或非典型患者增多，皮疹以斑丘疹多見，亦可有皰疹、出血點樣皮疹等其他形態皮疹。而發熱、上呼吸道炎癥及全身中毒癥狀較輕，常無麻疹黏膜斑。出疹順序先從四肢出現，逐漸向胸背呈向心性發展。
麻疹以10月至次年2月為發病季節，普種麻疹疫苗后，發病季節后移至每年3～5月份。
少數人患第二次麻疹，多見于發生第一次麻疹后的兩年內。由于第一次出疹時，年齡較小或病初注射了丙種球蛋白或其他原因，未能激發機體產生足夠而持久的免疫力，因而遇麻疹野毒株時，便會再次感染發病。
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