醫療質量自查報告

時間：2022-10-09 00:02:06 自查報告

醫療質量自查報告（精選5篇）

　　一轉眼，時光飛逝如電，工作已經告一段落，回顧這段時間的工作存在了許多問題，立即行動起來寫一份自查報告吧。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編幫大家整理的醫療質量自查報告（精選5篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫療質量自查報告（精選5篇）

　　醫療質量自查報告1

　　為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：

　　一、存在問題：

　　1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺

　　全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。

　　2、消防工作有待進一步加強

　　消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。

　　3、醫療質量管理有待于進一步強化

　　（1）、核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

　　（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。

　　（3）、醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。

　　（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。

　　（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。

　　4、醫院感染管理工作仍需加強

　　（1）、手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。

　　（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。

　　（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。

　　5、臨床藥事管理仍需要進一步加強

　　（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。

　　（2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。

　　（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的.合理用藥點評能力較低。

　　6、輔助檢查及實驗室檢查

　　（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。

　　（2）、實驗室內質量控制項目不全

　　（3）、做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。

　　二、整改措施

　　1、建立健全規章制度，加強醫院管理

　　健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

　　2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

　　（1）、加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。

　　（2）、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

　　（4）、加強病案質量的管理

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　（5）、進一步加強醫院感染的監控要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　3、進一步加強抗菌藥物的使用管理

　　（1）、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。

　　（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。

　　（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。

　　4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境

　　醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。

　　醫療質量自查報告2

　　根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

　　2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。

　　（四）個別醫務人員的.服務意識不強，工作中時有“生冷硬”

　　現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

　　（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

　　（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習

　　計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。

　　3、加強病案質量的管理。

　　開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

　　4、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。

　　（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

　　醫療質量自查報告3

　　一、醫療質量管理

　　我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長為組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量控制達到市、區標準。

　　二、醫療文書

　　嚴格遵守《病歷書寫基本規范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。

　　三、規章制度

　　我院完善并實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

　　我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反復認真學習醫保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。

　　四、基本藥物制度

　　對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規范，切實做到

　　合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

　　五、醫療費用控制

　　我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

　　六、醫療幫扶

　　今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業知識水平，完善知識結構，更新最新專業動態，均有很大的.幫助。

　　七、目前存在的不足

　　1、由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的后勁不足

　　2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。

　　3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

　　八、今后努力方向

　　我院一定以此次醫院等級評審暨年度考核為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

　　醫療質量自查報告4

　　為了認真貫徹落實省衛生廳《關于全省開展醫療服務質量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關會議，層層落實，成立了醫療質量管理領導小組，逐級負責，完善醫療質量管理體系，落實各項規章制度和技術操作規范，努力提高我院的服務水平，確保醫療質量，更好的為人民群眾的健康服務。針對我院現狀，根據《臨沂市醫院醫療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施：

　　一進一步提高醫務人員的業務素質：

　　認真學習有關的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個醫務人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業道德。做到愛崗敬業，熱情服務。上半年院內投資萬多元，把名人員送到省、市級醫院進修學習，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學習班期。同時為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的`業務素質，每周五定期組織業務學習，定期組織考核，為了確保學習質量，把考試成績和個人經濟效益掛鉤，極大調動了一線醫務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。月份，在職職工共撰寫發表論文篇，在省級刊物發表論文篇，市級篇。并且在學習中不忘教育全體醫務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使廣大衛生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業奉獻”的十二字公民道德規范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風。

　　二完善和開展各項醫療技術：

　　我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現狀。領導班子沒有因陋就簡，而是嚴把質量關，全面保證業務科室建設符合國家或省的基本標準，并且嚴格執行各項診療技術操作規范，確保醫療技術安全有效。針對目前抗生素濫用的現狀，醫療質量管理領導小組沒有隨波逐流，而是嚴格規范使用抗生素，控制醫院感染，努力減少并發癥。

　　三充分利用現有設備，購置必需的醫療器械，全面提高診治水平：

　　充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫療水平，滿足臨床醫療需要，年初院領導班子立足于高起點、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫療設備。對現有的設備及時進行保養維修，保證運轉正常，操作規范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。

　　四建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程：

　　實行規范化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內質控制度。臨床科室強化首診醫師負責制，住院醫師小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執行手術分級管理規定，嚴格掌握手術適應癥，嚴把術中操作關、術后觀察關。上半年共完成婦科、產科手術例，無一例出現差錯事故。醫療質量的提高，同時也帶來了良好的經濟效益和社會效益，臨床業務收入比去年同期增長了。

　　五保證藥品、試劑及醫用材料的質量，確保病人治療安全有效：

　　保證藥品、試劑、醫用材料的質量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應監測工作。依法加強醫療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，采取集中招標采購，從源頭上杜絕了采購中的不正之風。

　　六改善住院環境，為病人提供良好的就醫條件：

　　根據醫療管理領導小組提出的處處體現人文精神，一切為方便患者服務的要求。我院在今年年初對我院的環境做了整體規劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內環境，做到了環境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優質、溫馨舒適的診療和康復環境。

　　醫療質量自查報告5

　　我們是醫務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質量，我作為住院醫師結合自己情況現總結如：

　　（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習。改正不足。字寫的不好，要練字。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　（12）嚴格按診療常規操作，不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學習。

　　（13）加強醫患溝通。為和諧的`醫患關系做出自己的貢獻。

　　回顧過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫療的發生。其實，要醫療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發生。。

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