醫院醫保費用結算管理制度范本（通用15篇）
在社會一步步向前發展的今天，很多場合都離不了制度，制度是指一定的規格或法令禮俗。擬起制度來就毫無頭緒？下面是小編幫大家整理的醫院醫保費用結算管理制度范本，希望對大家有所幫助。
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一、制度背景與目的
為加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》及相關法律法規，結合醫院實際情況，特制定本制度。
二、基本原則
1. 以收定支，收支平衡：基本醫療保險的結算工作應緊緊圍繞“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針，根據本地經濟發展水平、住院率、醫療費用情況、大病率等因素，合理確定起付標準、自負比例等。
2. 結算內容規范化：嚴格按照國家及地方規定的`“三大目錄”進行結算，不得隨意擴大支付范圍。針對新型醫療技術、醫用耗材，需結合臨床應用成果和基金運行情況，經過充分調研和測算后適時調整。
3. 內控管理制度化：加強醫院內部審核監督，確保醫保費用結算的合理性、合法性和準確性。通過首接負責制、A/B角制、科室間相互協同與制約制度等措施，杜絕結算工作中的違規現象。
三、結算流程
1. 報銷前準備：醫保患者來醫院就診時，掛號員需核對患者的醫保卡及身份證等證件，確保信息的準確性。醫生診斷時，應根據患者病情有針對性地開具處方、檢查申請和醫囑。
2. 費用審核：醫院財務部門對患者的病歷卡和處方單進行審核，核對患者的醫保信息是否完整、準確。若信息無誤，將醫保信息上傳至醫保局進行審核。
3. 費用結算：醫保局審核通過后，將在規定時間內將報銷款項劃撥至醫院財務部門。醫院財務部門再將醫保報銷的款項返還給患者。同時，醫院需對患者報銷的費用進行統計和分析，并上報醫保部門。
四、監督與獎懲
1. 內部監督：醫院應建立醫保費用結算的內部監督機制，定期對結算工作進行檢查和評估，確保制度的嚴格執行。
2. 社會監督：鼓勵社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督，通過媒體宣傳、公眾舉報等方式，加強對醫保費用結算工作的監督。
3. 獎懲措施：對于在醫保費用結算工作中表現突出的科室和個人，應給予表彰和獎勵；對于違反規定的行為，應依法依規進行嚴肅處理。
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一、制度概述
為規范醫院醫保費用結算行為，提高醫保基金使用效益，確保醫保患者的合法權益，根據相關法律法規及政策要求，結合醫院實際情況，制定本制度。
二、結算原則
1. 收支兩條線原則：醫保基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、專款專用。
2. 管辦分離原則：醫保基金的收支統一由醫院醫保管理部門負責管理，具體經辦工作由醫保結算中心負責。
3. 集體研究原則：對于大額醫保基金的撥付（如5萬元以上），需經醫院領導班子集體研究同意后方可執行。
三、結算流程與要求
1. 報銷申請：醫保患者需持有效證件（如醫保卡、身份證等）向醫院提出報銷申請，并提供相關醫療費用票據和資料。
2. 費用審核：醫保結算中心對醫保患者的報銷申請進行審核，包括醫療費用的真實性、合規性等方面。審核通過后，將相關費用信息上傳至醫保局進行進一步審核。
3. 費用結算：醫保局審核通過后，將報銷款項劃撥至醫院醫保結算中心。醫保結算中心再根據醫保患者的實際情況，將報銷款項返還給患者或打入其指定賬戶。
4. 統計分析：醫院醫保管理部門需定期對醫保費用結算情況進行統計和分析，及時發現問題并采取措施加以解決。
四、內控管理與監督
1. 內部控制：醫院應建立健全醫保費用結算的'內部控制制度，明確各崗位職責和權限，加強內部審核和監督。
2. 風險管理：醫院應加強對醫保費用結算的風險管理，建立風險預警機制，及時發現并防范潛在風險。
3. 社會監督：鼓勵社會各方面對醫院醫保費用結算工作進行監督，提高工作的透明度和公信力。
五、附則
本制度由醫院醫保管理部門負責解釋和修訂。醫院應定期對制度執行情況進行檢查和評估，確保制度的持續改進和完善。同時，醫院應加強對醫務人員的培訓和教育，提高其醫保政策水平和業務能力，確保醫保費用結算工作的順利開展。
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一、目的與原則
為規范醫院醫保費用結算流程，確保費用的合理性、合法性和準確性，根據《中華人民共和國社會保險法》及相關法律法規，結合醫院實際情況，制定本制度。
醫保費用結算工作應遵循以下原則：
1. 以收定支，收支平衡：根據本地經濟發展水平、住院率、醫療費用情況等因素，制定合理的醫保費用結算標準。
2. 結算內容規范化：嚴格按照國家、地方規定的“三大目錄”進行結算，不得隨意擴大支付范圍。
3. 內控管理制度化：加強內部審核監督，確保醫保費用結算工作的公正、透明。
二、結算流程
1. 報銷前準備：醫保患者來醫院就診時，掛號員需核對患者的醫保卡及身份證等證件，確保信息準確無誤。醫生診斷時，應根據患者病情有針對性地開具處方、檢查申請和醫囑等。
2. 費用審核：醫院財務部門對患者的病歷卡和處方單進行審核，核對患者的'醫保信息是否完整、準確。若信息無誤，醫院將醫保信息上傳至醫保局進行審核。
3. 結算與支付：醫保局審核無誤后，將在規定時間內將報銷款項劃撥至醫院財務部門。醫院財務部門將醫保報銷的款項返還給患者，并對患者報銷的費用進行統計和分析，上報醫保部門。
三、管理要求
1. 醫院方面：建立和完善醫保費用結算管理制度，明確各崗位職責。加強醫務人員相關知識和技能的培訓，使其熟練掌握醫保費用結算的流程和操作方法。建立全面、詳實、準確的醫療檔案，加強內部審核監督，防止醫院內部出現違法違規行為。
2. 醫務人員方面：熟練掌握醫保政策，了解醫保規定及標準；遵守醫保費用結算相關規定，不得擅自變更、套取醫療費用；嚴格按照病情需要開具處方、檢查申請和醫囑；對于重大病例和不符合規范的病例，要及時報告。
四、監督與考核
1. 醫院應定期對醫保費用結算工作進行檢查和評估，發現問題及時整改。
2. 對于在醫保費用結算工作中表現突出的醫務人員，應給予表彰和獎勵。
3. 對于違反醫保費用結算規定的醫務人員，應依法依規進行處罰。
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一、引言
醫保費用結算管理是醫院財務管理的重要組成部分，直接關系到醫保基金的合理使用和患者的切身利益。為加強醫保費用結算管理，提高結算效率，特制定本制度。
二、結算原則
1. 合法合規：醫保費用結算必須嚴格遵守國家法律法規和醫保政策，確保結算的合法性和合規性。
2. 公平公正：醫保費用結算應遵循公平公正的原則，對參保患者一視同仁，不得出現歧視或偏袒現象。
3. 高效便捷：醫保費用結算應高效便捷，減少患者等待時間，提高結算效率。
三、結算流程精細化管理
1. 報銷前準備：加強醫保政策宣傳和培訓，提高醫務人員對醫保政策的理解和掌握程度。掛號員在掛號時需核實患者的醫保身份和證件信息，確保信息的準確性。
2. 費用審核：醫院財務部門應設立專門的醫保費用審核崗位，對患者的'醫療費用進行逐項審核，確保費用的合理性和合規性。對于不符合醫保政策的費用，應及時與患者溝通并說明原因。
3. 結算與支付：醫保費用結算應采用電子結算方式，實現與醫保局的實時對接和數據共享。醫院財務部門應及時將結算數據上傳至醫保局，確保結算的及時性和準確性。醫保局審核無誤后，應及時將報銷款項劃撥至醫院賬戶，再由醫院財務部門返還給患者。
四、內控管理制度
1. 建立健全醫保費用結算內控管理制度，明確各崗位職責和權限，確保結算工作的規范性和安全性。
2. 加強內部審核監督，定期對醫保費用結算工作進行檢查和評估，發現問題及時整改。
3. 建立醫保費用結算風險預警機制，對可能出現的風險進行預測和評估，及時采取措施加以防范和控制。
五、監督與考核
1. 醫院應定期對醫保費用結算工作進行監督和考核，確保結算工作的質量和效率。
2. 對于在醫保費用結算工作中表現突出的醫務人員和財務部門人員，應給予表彰和獎勵。
3. 對于違反醫保費用結算規定的行為，應依法依規進行處罰，并追究相關人員的責任。
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第一章 總則
第一條 為加強醫院醫保費用結算管理，保障醫保基金安全，提高醫保服務質量，根據《中華人民共和國社會保險法》及相關法律法規，結合本院實際情況，制定本制度。
第二條 本制度適用于醫院醫保費用結算的全過程，包括醫保患者入院審核、費用記錄、結算審核、費用支付等環節。
第二章 醫保患者入院審核
第三條 醫保患者入院時，需持醫保卡、身份證等相關證件辦理入院手續，由醫保科負責審核人、證、卡是否相符。
第四條 醫保患者入院后，醫保科需在24小時內上報上級醫保中心，并進行登記備案。
第三章 費用記錄與審核
第五條 醫保患者在院期間產生的醫療費用，應由各科室詳細記錄，并確保費用記錄的準確性和完整性。
第六條 醫保科定期對醫保患者的費用記錄進行審核，對不符合醫保政策的費用進行剔除，并通知相關科室進行整改。
第四章 結算審核與支付
第七條 醫保患者出院時，由醫保科負責對其醫療費用進行結算審核，包括費用明細、報銷比例等。
第八條 醫保科審核通過后，將結算結果提交給財務部門進行支付。財務部門應在規定時間內將醫保支付金額撥付至醫保患者的社保卡中。
第五章 監督與考核
第九條 醫院應建立健全醫保費用結算監督機制，對醫保費用結算過程進行全程監督，確保醫保基金的安全和合理使用。
第十條 醫院定期對醫保費用結算工作進行考核，對表現優秀的.科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行通報批評和處罰。
第六章 附則
第十一條 本制度自發布之日起施行，如有未盡事宜，由醫院醫保科負責解釋和修訂。
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一、目的與原則
為規范醫院醫保費用結算管理，確保醫保基金的安全和合理使用，提高醫保服務質量，根據相關法律法規和政策，結合醫院實際情況，制定本制度。
二、適用范圍
本制度適用于醫院所有醫保患者的費用結算管理。
三、醫保患者管理
1. 醫保患者必須符合相關診斷標準方能住院，需持醫保卡、身份證和住院通知單辦理入院手續。
2. 醫保患者入院后，應及時到醫保科進行登記備案，并上報上級醫保中心。
3. 醫保患者應積極配合醫院的.治療和管理，不得無故推諉或拒絕治療。
四、費用記錄與審核
1. 醫保患者在院期間產生的醫療費用，應由各科室詳細記錄，并確保費用記錄的準確性和完整性。
2. 醫保科應對醫保患者的費用記錄進行定期審核，對不符合醫保政策的費用進行剔除，并通知相關科室進行整改。
3. 醫保患者在院期間如需使用醫保目錄外的藥品或診療項目，需經治醫生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫保科審批后方可實施。
五、結算流程
1. 醫保患者出院時，由醫保科負責對其醫療費用進行結算審核。
2. 醫保科審核通過后，將結算結果提交給財務部門進行支付。
3. 財務部門應在規定時間內將醫保支付金額撥付至醫保患者的社保卡中，并通過銀行通知被報銷人。
六、監督與考核
1. 醫院應建立健全醫保費用結算監督機制，對醫保費用結算過程進行全程監督。
2. 醫院定期對醫保費用結算工作進行考核，對表現優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行通報批評和處罰。
七、附則
1. 本制度由醫院醫保科負責解釋和修訂。
2. 本制度自發布之日起施行，如有與上級政策相抵觸的，以上級政策為準。
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一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。
二、醫保培訓制度
醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的.醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。
（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。
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為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的.，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。
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一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。
3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。
7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。
9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。
11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。
二、醫保用藥管理
1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。
2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的`適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。
四、計算機系統維護管理
1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。
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（一）門診的費用結算
1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
（二）住院的費用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的`時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
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1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的'服務。
3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。
5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：
（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。
①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售；
②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
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根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的`情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
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一、要按醫療保險管理規定按時，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數據，重點是每年初必須先下載全部數據后才能開始刷卡；
二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯網接入設備安裝與醫咻結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區分甲、乙類藥品，營業員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優質服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業培訓。符合州市藥品監督管理部門的相關規定并持證上崗；營業員須對醫保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，營業時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫保卡余額查詢等服務。
六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發生假藥案件。
七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫保經辦機構，藥品監督部門、物價部門、衛生部門等有關部門的監督檢查及參保保員的監督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發現就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的`處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價格、數量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。
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一、目的
做好醫保患者各項費用的結算工作。
二、范圍
負責醫保結算的工作人員。
三、內容
1、嚴格按照《XX市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法》之規定及各級醫保經辦機構的具體要求，做好醫保患者各項費用的結算工作。
2、掌握各級各類醫保政策，按照各級醫保經辦機構審批的醫療項目及支付標準進行審核結算。
3、切實做好醫保住院患者各項費用的'審核工作，凡醫保范圍外的自費項目及費用應有患者或家屬的簽字認可。
4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。
5、加強醫保費用的結算及管理，及時與各級醫保經辦機構聯系，協調解決醫保費用結算中出現的問題。
6、按照各級醫保經辦機構的要求及時報送各項報表，定期與財務科進行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作，為醫保費用的審計提供方便。
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濟南市從20XX年實行按人頭定額。總額預算。單病種定額和人均次住院費用定額相結合的復合式付費方式以來，起到控制醫療費用的作用，甚至影響醫療質量與安全的問題發生。各醫保定點醫院如何既能將醫療費用控制在定額指標范內，又能杜絕以上問題發生，促進醫院的健康發展，是面臨的現實問題。筆者所在醫院通過分析醫療費用影響因素，制定了相應的控制措施，達到較好效果，簡介如下。
1、影響因素與控制方法
1.1影響醫療費用的因素在醫保定額付費方式出現，普遍采用的付費方式是項日付費，醫療機構在提供醫療服務過程中，提供的醫療服務越多醫療收費就越多。而促使醫療服務項日增多的因素是多方面的。
1.1.1客觀因素現代生活節奏加快。飲食結構小合理。環境污染。人口老齡化速度加劇等，使某些疾病相對增多，如惡性腫瘤。心腦管病。糖尿病發病年齡甲，惡性程度高，治療周期長，治療成木高。同時，現代高新診療技術的廣泛應用，在人人提高病診斷和治療水平的同時，也帶來了治療成木的上升，如新材料。新技術的技術含量和價格都是較高的，導致醫療費用的增加。
1.1.2主觀因素一是在政府投入小足。補償小到位的情況下，醫療機構只能依靠增加醫療收入來維持運行和發展，經濟指標和科室。個人利益掛鉤，醫療費用必然增長。二是醫療糾紛中的舉證責任倒置，使得醫師有意識地盡一切可能地完備化驗檢查項日作為潛在的法律依據，這也無形中增加了醫療費用。三是消費者收入水平和健康需求層次消費者對檢查治療項日要求標準。全面性和多樣化拉動了醫療消費需求。
1.2醫療費用控制方法
1.2.1開展臨床路徑管理
臨床路徑是“醫療團隊標準化作業流程”，是規范醫療行為。縮短住院天數。控制醫療費用的有效途徑和通行做法。通過開展臨床路徑管理，小僅使醫師的治療方案對患者的治療周期。醫療質量產生了積極的影響，同時，在控制醫療費用問題上也充分發揮了醫師的主導作用。
1.2.2分科定額結算管理將醫保機構的定額
各科室前三年發生費用情況采用微積分原理分解為各科室的定額控制指標，醫院與科室乙間按照科室定額控制指標進行結算。實際費用超出定額指標部分主要由科室承擔低于定額指標的`余額院內統一調配，該管理辦法集于一體，調動了科室控制醫療費用的積極性和主動性。
1.2.3耗材限價管理
一是部分普通耗材在醫院實行限價收費，包括輸液器。避光輸液器。吸氧管。吸氧裝置。導尿包。留置針。16人類100多種體內置放耗材進行統籌范圍限價，比如各類導扮統籌限價700元/根。三是對能反復消毒使用的不允許使用一次耗材。
2、控制效果
筆者所在醫院針對醫療費用增長的原因，有所為有所小為，通過上述一系列管理措施，在醫院醫療保險精細化管理方面取得了明顯效果。
2.1促進了醫療行為的規范化管理臨床路徑管理的實施，做到了施治。合理檢查。合理治療。合理用藥濟南市醫保患者藥占比從53%降到45%，耗占比穩步下降，平均住院日從12.3 d降低到11d，提高了醫療質量。
2.2增強了醫護人員的成木效益意識臨床一線工作人員是醫療保險服務的直接提供者，對醫療保險基金的控制起著“節流閥”的作用，是醫療保險管理的重點環節。分科定額管理措施，加強了對醫療行為的控制，使科室人員成木控制意識增強，效果明顯，有效地開人處方。亂檢查。亂收費。
2.3提高了醫院在社會上的美譽度合理收治患者，合理調劑醫保定額，拒收推語患者的問題得到解決，我院20XX年。20XX年。20XX年連續被山東省評為定點醫療機構先進醫保單位。
3、體會
醫保付費方式改革是以醫保基金“以收定支。收支平衡”為核心的定額付費制度在這一制度下醫保經辦機構將醫保基金平衡的安全風險轉嫁給了醫保定點醫院。當醫院被確定為醫療保險定點醫療機構醫療付費由第三方介入時醫院必須與時俱進，必須持續改進醫療質量，強化醫政。藥品。耗材。物價計費管理和成木核算管理，調整內部運行結構模式及績效考核機制，適應醫保付費改革進程。
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