走讀生安全責任書(匯編15篇)
在現實社會中，很多情況下我們都會接觸到責任書，責任書有助于增強我們的市場競爭意識、責任意識和安全意識。我們該怎么擬定責任書呢？下面是小編為大家收集的走讀生安全責任書，希望對大家有所幫助。
走讀生安全責任書1
走讀時間為每日中午及晚自習下課后。即中午和晚上放學后憑走讀證出校門由家長接回家，下午第一節上課及第二天早自習前由家長送回學校。
該學生需做到：
1、 不提前離校，不遲到曠課；
2、 不在規定時間外使用走讀證離校；
3、 除規定時間外，因病因事離校必須履行請假手續。
4、非走讀時間，如需離校，要找班主任開條，不能使用走讀證。
家長簽名： 學生簽名： 班主任簽名：
20xx.11.18
走讀生安全責任書2
家長：________________
你的孩子因在家食宿，家長既是孩子直接監護人，又是校外安全第一責任人，為確保你的孩子在校外人身安全，特與你簽訂此項責任書：
1、經常教育子女遵守交通規則，行路靠右、靠邊，不追車、不扒車，不騎自行車、摩托車，不在路上停留或打鬧，不接觸陌生人。
2、督促子女按時回家、到校，堅決不允許下河玩水、洗澡、抓魚抓鱉、上樹或到有危險的'地方。督促他在上課前5分鐘到校。子女在該回家的時候沒有到家，家長必須立即查明情況。
3、遇雷電交加的暴風雨、暴風雪天氣，教育子女不在樹下、巖石等危險處避雨、雪，密切注意泥石流、塌方、跨方和山上滾石頭等。
4、暴風雨、暴風雪天氣子女回家、來校，家長必須全程接送。
5、督促孩子按時午休、晚休，按時到校，決不許在路上逗留，偷偷下河玩水、洗澡或干別的違紀事件。
希望家長、學生履行自己職責，否則出現事故責任自負。
本責任書有效時間從4月15日至9月15日。
校 長： 家長（簽字）：_____________
班主任（簽字）：____________學生（簽字）：_____________
走讀生安全責任書3
為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全責任書：
學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護權不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生之間沒有監護與被監護的關系，只是教育管理關系，學校和學生的.監護人應共同對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
家住學校附近的學生，若不在學校就餐和住宿，可由家長與學校簽訂《走讀生安全責任協議書》，辦理走讀生出入證，學生憑走讀生出入證進出校門。走讀生在離校期間的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負責。
一、學校履行的職責：
1、學校對學生進行安全教育，宣傳安全知識，向學生提出明確的安全要求。
2、班主任要及時了解學生的思想動態，發現安全隱患要及時處理，或及時與家長取得聯系，告知家長，要求家長及時配合學校予以處理。
二、家長或監護人應盡的責任
1、配合學校做好子女的安全知識教育。教育子女要遵紀守法，遵守公共秩序，遵守社會公德。
2、教育子女在校期間遵守有關的各種規章制度，未經許可嚴禁私自離校。在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、領導反映，不準在校園內用武力解決問題，嚴防傷害事故發生。
3、教育子女不要在校園內吃零食、喝酒、抽煙，特別是不要攜帶管制刀具或易燃易爆等危險物品進入校園。
4、教育子女返校回家途中注意交通安全，自覺遵守交通規則，不乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。
5、若學生在校身體不適，家長必須及時趕往學校或者醫院配合學校帶去醫院及時進行就醫治療，如學校打電話告知家長，而家長不到或不予理會的，發生的一切不良后果與學校無關，家長自行負責。
6、了解學生是否有特異體質或者特定疾病，若有，學生家長應在開學初主動向學校說明，使得學校掌握相關情況，在教育教學中進行特殊教育，否則，一切后果家長自行負責。
7、要積極配合學校做好子女在校的違紀行為的糾正、教育、理解和支持學校對自己子女的批評教育。
8、加強對子女的安全自救、自我保護知識的教育，增強孩子自我防范的能力。
9、家長督促子女按時回家、到校，因事因病不能到校的，需家長親自打電話請假。堅決不許子女到江河湖海游泳或玩耍，上樹或到有危險的地方。子女在該回家的時候沒有到家，家長必須立即查明情況。
10、教育子女遇雷電交加的暴風雨天氣，不在樹下、巖石下等危險處避風雨。暴風雨天氣的早、午、晚子女返校、回家，家長必須全程接送。
11、家長每天督促學生在家堅持認真學習，完成作業。
三、走讀生的責任
1、嚴格遵守學校各項規章制度。
2、不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留學校；
3、不打架、不罵人、不欺騙老師及其家人，遇事不隱瞞、不謊報；
4、上學和回家途中注意交通安全，遇路口小心行走，不乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛，防止意外事故發生。
5、不玩火、不玩水、不私自到江河湖海游泳或玩耍；
6、在校園內不追逐打鬧、不攜帶管制刀具、棍棒等到校；
7、注意搞好個人衛生，特別是在傳染病高發季節應積極配合學校搞好疾病預防；
8、未經老師允許不得私自帶領住校生到家。
9、走讀生在離校期間應嚴格遵守國家法律法規和社會公德。
10、走讀生放學回家和上學途中不許進入游戲廳、錄像廳、歌舞廳、網吧等營業性場所，不許打架斗毆、抽煙喝酒、談情說愛。
以上各條未涉及到的有關方面參照教育部出臺的《學生傷害事故處理辦法》執行。
四、責任追究：
監護人或學生凡因不履行職責或不聽學校安排，與學校管理制度相違背造成不安全事故的，責任自負。
五、本責任書一式二份，經家長、學校雙方簽名后各保存一份，從簽訂之日起生效，有效期為本學年學生在本校學習期間。
學生簽字： 家長簽字： 班主任簽字： 學校簽章
20xx年x月x日 20xx年x月x日 20xx年x月x日 20xx年x月x日
走讀生安全責任書4
為了確保常態化疫情防控工作，加強對走讀學生的教育和管理，強化走讀學生安全責任意識，走讀學生要遵守如下要求：
1、嚴格遵守作息時間，按時到校、回家，中途不得逗留，在規定的'時間內憑出入證進出校門，進入校門要檢測體溫。
2、所有走讀生必須住宿在上報給學校的居住地，不得私自住宿在外。放學途中不扎堆、不聚集，不到人員密集場逗留。上學、放學途中戴好口罩，盡量避免觸摸公共物品。
3、常態化疫情防控期間注意搞好個人衛生，特別是在此期間要配合學校和居住地衛生部門搞好疾病預防，不在校外飲食攤點就餐，不參加其他人聚會。
4、遵守交通規則，不得追逐打鬧、并行。不乘坐無牌無證車，不騎摩托車上下學，如果家里有私家車則盡量用私家車接送學生。
5、學生家長要加強對子女的安全教育與監護，督促子女嚴格遵守學校各項規章制度，指導子女加強安全自護。走讀學生的校外活動由家長負責，安全責任由家長承擔。
若走讀學生未遵守以上條款，所產生的后果，走讀學生及家長要承擔相應的法律責任和經濟責任。
承諾人：xx
家長簽字：xx
學生工作部簽字：xx
20xx年xx月xx日
走讀生安全責任書5
鑒于目前社會環境復雜，治安形勢嚴峻，根據上級指示精神，結合我校實際情況，為確保學生人身安全，保重正常的教學秩序，學校要求學生統一在校食宿，但為了尊重學生家長的意愿，減輕家庭經濟負擔，方便學生，針對特殊情況準許附近學生走讀，在家吃住，但需征得學生家長及班主任的同意。走讀學生離開校門，在校外若出現意外事故，責任由其監護人（學生家長）負責，學校概不負任何法律責任。
家長須知：
作息時間送接時間
1、上午8：00預備——11：45放學
上午7：20以后——中午11：40前
下午2：00預備——晚5：30放學
下午1：30以后——晚5：20前
2、家長須按時接送您的'學生
3、當班教師、門衛將于規定時間在校門口迎送您的學生
4、請家長安排好您的學生在家午休，走讀生既不得過早到校，也不準遲到，學生有事須請假。
5、切實加強安全監管，教育好孩子上下學途中注意交通安全，結伴而行，防止人身傷害事故的發生，不在途中逗留，特別不要下河玩耍、游泳。
6、晚上不亂竄亂跑，不熬夜，不進網吧，注重學習。
本責任書自簽訂之日起生效。
走讀生簽名：xx
家長簽名：xx
班主任簽名：xx
廟口鎮實驗學校
xx年xx月xx日
走讀生安全責任書6
安全是頭等大事，關系到社會和諧、家庭幸福、學生的身體健康和生命安危問題。根據我校的實際情況，學生年齡尚小，處理突發事故的能力較差，特別是上學、放學路上和滯留校園的安全問題應引起家長的高度重視。因此，學校為了要求家長(監護人)切實履行好監護責任和準時接送學生上學、放學，以防安全事故的發生，特與家長(監護人)簽訂如下協議：
甲方： xx學校
乙方： 家長學生
第一條 甲方的'義務及權利
1、按國家教育方針開課，正確教育學生，履行《教育法》和《教師法》中相關義務和權利，為教育對象營造良好的教育環境。
2、加強校園環境建設，確保孩子在校各方面安全和身心健康發展。
3、為跑讀學生提供安全保障機制，在正常教學期間，嚴禁跑讀生私自離開學校。
第二條 乙方的義務及權利
1、家長督促孩子按時到校，并要求家長準時接送學生上學、放學，確保孩子來校、回家途中的安全。上學、放學路途中的安全必須由家長(監護人)負全部責任;
2、不得托付任何人接送孩子，孩子不得單獨騎乘任何車輛到校上學，乙方使用任何車輛接送學生出現的安全事故，由乙方全部負責。若有特殊情況，需與學校或班主任取得聯系，學生在校外安全一切由乙方負責。
3、家長(監護人)必須根據放學時間準時接學生離開校園(除值日生、家長或監護人等待外)，不準學生在校園滯留，否則，發生安全事故或引起的相關安全事故，由家長(監護人)負全部責任;
4、學生不得擅自離校，有事需向班主任書面請假。學生擅自離校發生的一切安全事故，有乙方承擔全部責任。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力，從簽字之日起生效，至乙方學生離開甲方學校。
甲方簽章 乙方家長簽字：
班主任簽字 乙方學生簽字：
年 月 日
走讀生安全責任書7
為更進一步增強學生及家長的安全防范意識，確保學生平安到校，安全回家，根據子教發（××××）××號和子教發（××××××）號文件精神，以及我校政教處與班主任簽訂的《安全責任書》，并結合我校的`實際情況和貴家長特簽訂如下安全責任書：
一、要求家長經常給孩子傳授安全防范意識的知識，進行安全教育，做到安全警鐘長鳴，安全責任重于一切，提高防范意識。
二、學生全天的到校和回家必須家長接送，路上的安全責任和學校無關。
三、學生因病、因事離校，必須向班主任寫請假條說明事由，班主任批準后方可離開學校，私自曠課離校責任自負。
四、由于我校寄宿學生較多，必須開設晚間活動，活動期間由學校負責安排和管理。走讀生（包括馬岔村、大寨村、小寨村、柳灣村的學生）如果參加晚間活動，必須同意以下幾點后才接納：
1、學生自愿請求，家長同意；
2、來校和回家必須家長或其他監護人接送；
3、路上安全責任自負，一出校門與學校無關；
4、學生和家長或監護人必須在本責任書上簽字，按手印；
5、不簽訂本責任書者，不可參加晚間活動。
本責任書經家長、學生簽字帶回學校后即可生效。
學生簽字（手印）：年級：
家長簽字（手印）：聯系電話：
××××小學（蓋章）
××××年××月××日
走讀生安全責任書8
鑒于目前社會環境復雜，治安形勢嚴峻，根據上級指示精神，結合我校實際情況，為確保學生人身安全，保重正常的教學秩序，學校要求學生統一在校食宿，但為了尊重學生家長的.意愿，減輕家庭經濟負擔，方便學生，針對特殊情況準許附近學生走讀，在家吃住，但需征得學生家長及班主任的同意。走讀學生離開校門，在校外若出現意外事故，責任由其監護人(學生家長)負責，學校概不負任何法律責任。
家長須知：
作息時間送接時間
1、上午8：00預備---11:45放學上午7:20以后----中午11:40前下午2：00預備---晚5:30放學下午1:30以后----晚5:20前
2、家長須按時接送您的學生
3、當班教師、門衛將于規定時間在校門口迎送您的學生
4、請家長安排好您的學生在家午休，走讀生既不得過早到校，也不準遲到，學生有事須請假。
5、切實加強安全監管，教育好孩子上下學途中注意交通安全，結伴而行，防止人身傷害事故的發生，不在途中逗留，特別不要下河玩耍、游泳。
6、晚上不亂竄亂跑，不熬夜，不進網吧，注重學習。
本責任書自簽訂之日起生效。
走讀生簽名：
家長簽名：
班主任簽名：
廟口鎮實驗學校
年月日
走讀生安全責任書9
為更進一步增強學生及家長的安全防范意識，確保學生平安到校，安全回家，并結合我校的實際情況和貴家長特簽訂如下安全責任書：
一、要求家長經常給孩子傳授安全防范意識的'知識，進行安全教育，做到安全警鐘長鳴，安全責任重于一切，提高防范意識。
二、學生全天的到校和回家必須家長接送，路上的安全責任和學校無關。
三、學生因病、因事離校，必須向班主任寫請假條說明事由，班主任批準后方可離開學校，私自曠課離校責任自負。
四、由于我校寄宿學生較多，必須開設晚間活動，活動期間由學校負責安排和管理。走讀生如果參加晚間活動，必須同意以下幾點后才接納：
1、學生自愿請求，家長同意；
2、來校和回家必須家長或其他監護人接送；
3、路上安全責任自負，一出校門與學校無關；
4、學生和家長或監護人必須在本責任書上簽字，按手印；
5、不簽訂本責任書者，不可參加晚間活動。
本責任書經家長、學生簽字帶回學校后即可生效。
學生簽字：xx
年級：xx
家長簽字：xx
聯系電話：xx
鐵峪鋪中學（蓋章）xx
20xx年2月25日
走讀生安全責任書10
為抓好走讀生的安全工作，為學生創設一個安全、溫馨、和諧的學習、生活環境，學校與走讀學生和家長簽定本安全責任書。
1、家住學校附近的學生，若不在學校住宿，可由本人和家長向學校提出走讀申請，經學校批準后方可走讀。走讀生憑走讀生證進出校門。
2、學校負責走讀學生在校期間的學習、行為規范和校紀校規的`教育與管理。并負責為學生提供安全、舒適的學習環境。學校對走讀生實行封閉式管理。
3、家長每天督促學生嚴格按學校作息時間上學和回家。并督促學生在家堅持認真學習，完成作業。
4、家長要教育子女服從學校的管理和教育，并做到以下幾點：
（1）嚴格遵守學校各項規章制度；
（2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留學校；
（3）上學和回家途中要注意交通安全，進出校門及在校內要下車推行，在校學習時自行車或其他交通工具應按要求存放在固定位置并落鎖。
5、在學生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負責。
注：走讀生早晨7：25前到校，中午1：45前到校，晚上9：50離校（如有變動另行通知）。因下午放學時間較短，不允許學生走讀。
本《走讀生安全責任書》一式兩份，家長和學校各執一份。
走讀學生簽字：
走讀學生家長簽字：
聯系電話：
班主任簽字：
聯系電話：
____年___月___日
走讀生安全責任書11
甲方： 學校
乙方：家長學生 班級
乙方教育對象來我校就讀，接受我校教育管理，為了雙方共同利益，確保教育對象身心健康發展，創造平安校園，甲乙方達成以下協議：
第一條 甲方的義務及權利
1. 按國家教育方針開課，正確教育學生，履行《民辦教育促進法》和《教師法》中相關義務和權利，為教育對象營造良好的教育環境。
2. 加強校園環境建設，確保孩子在校各方面安全和身心健康發展。
3. 為走讀生提供安全保障機制，在正常教學期間，嚴禁走讀生私自離開學校。
第二條 乙方的.義務及權利
1、家長督促孩子按時到校，并要求家長接送學生，確保孩子來校途中的安全。
2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情況，需與學校主管部門取得聯系，學生在校外安全一切由乙方負責。
3、乙方學生如果犯有以下錯誤之一者，學校將其勸退，不退學費，并不得找任何借口糾纏學校：
(1) 經常遲到、曠課、早退達20次，嚴重不服從學校管理的;
(2) 上學途中，經常逛網吧、游戲廳，在外抽煙喝酒達3次;
(3) 在校外，以黃岡學生的名義，違反社會治安管理條例，做有損學校聲譽的;
(4) 轉讓走讀生出門證的，致使他人在校外違紀違規，乙方需負全責;
(5) 與校外人員交往，私自帶社會閑雜人員進校，惹是生非的;
(6) 幫校內學生帶煙酒等違禁物品，一經查實的。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力，從簽字之日起生效，至乙方學生離開甲方學校。
甲方簽章：
乙方家長簽字：
乙方學生簽字：
年 月 日
走讀生安全責任書12
甲方：
乙方：
為了加強對走讀生的教育和管理，強化走讀生安全責任意識，學校要求所有的走讀生必須做到以下幾點：
1.嚴格遵守學校作息時間，按時到校，準時回家，中途不得在外逗留。必須佩戴胸卡，在規定的時間內憑胸卡或出門證進出校門。
2.所有走讀生必須住宿在家，不得住宿在外。如寄宿他處，必須由家長向班主任書面申請，并報學生處備案得到同意后方可寄宿他處。學生私宿他處引起的一切后果由學生本人及監護人承擔。
3.走讀生不得留寄宿生和社會其他人員住宿，否則給予警告以上處分。
4.走讀生如因特殊情況需臨時寄宿在校，必須告知家長，經班主任同意，并報生活指導老師批準。
5.走讀生必須簽定安全責任書，來去途中(包括因教育、教學需要晚間到校的)的.安全由本人及監護人負責承擔。
6.走讀生原則上不允許在學校上晚自習。如要求在學校上晚自習的要書面向學校申請，來去學校途中需要有家長陪同，安全問題自負。
7.走讀生的校外活動由家長負責，禁止與不良青年交往，違者給予警告以上處分。
8.不回家吃飯的走讀生一律辦理磁卡在校就餐;回家就餐的學生必須由家長寫好書面證明;所有走讀生不得在校外就餐，更不得在外喝酒，違者視情節給予警告以上處分。
9.嚴禁進入營業性網吧、桌球室、游戲機房、錄相廳等營業性娛樂場所，禁止抽煙、打牌，違者予以紀律處分。
10.必須遵守交通規則，不得追逐打鬧、并行。
11.走讀生在家必須認真溫習功課，完成各科作業，作業完成情況由家長協助老師檢查。
12.學生因事、因病不能到校，必須事先請假。亦可由家長電話告知班主任，但必須事后補假。
13.走讀生每周至少向家長匯報一次學習、紀律、生活情況。每月以班級為單位書面向學生處匯報一次。匯報情況列入班級考核。
14.學生必須嚴格遵守國家法律法規及學校規章。由于學生自身原因，如看閱不良書刊、音像資料、盜竊及斗毆等行為而導致違法犯罪的由學生及監護人分別承擔相應的法律責任。對他人造成傷害的，家長必須及時墊付有關費用，依法辦事，不得無理取鬧。
15.學生家長要加強對子女的安全教育與監護，經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度，指導子女加強安全自護。必要時應協同子女共同做好安全保護工作，對于子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長必須及時告知老師，并配合學校積極做好指導工作。
16.此責任書由學生及監護人簽字后生效。如弄虛作假造成的一切后果，由學生及監護人負責。
走讀生(簽字及手印)：
走讀生家長(簽字及手印)：
走讀生監護人(簽字及手印)：
走讀生安全責任書13
為了使我們的安全工作做的更加周密，讓走讀生家長能配合學校做好學生的安全教育工作，讓走讀生家長增強安全意識，明確自己的安全教育責任，特制定安全責任如下：
1、我校學生若不想在學校住宿，可由本人和家長向學校提出走讀申請，經學校政教處批準后方可走讀。走讀生憑走讀生證進出校門。
2、走讀生一律不得在校上晚自習，家長要為學生創造一個安全舒適的.學習環境，并督促學生在家堅持認真學習，完成作業。
3、學校要求走讀生家長每天負責接送該生，嚴格按學校作息時間上學和回家，做到不遲到、不早退，不缺課，不曠課，按時作息。
4、走讀生家長應教育學生注意交通安全，教育孩子在家長不能接送的時候，上學回家途中要結伴而行，不玩水、不私自下河下塘洗澡，防止意外事故發生。
5、在離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負責。
6、、走讀生家長要配合學校對學生進行多方面的安全教育，并主動為學生購買保險（學生人身意外傷害險和城鎮居民醫療保險）。
7、走讀生家長應每周至少一次與班主任取得聯系，主動配合學校搞好管理。
本《走讀生家長安全責任書》一式兩份，家長和學校各執一份。
學生姓名： 家庭住址：
家長簽名：______________聯系電話：
班主任簽名：______________
政教處審批意見：（簽章）
xx中學
年月日
走讀生安全責任書14
為了孩子的成長及更好的發展，切實提高學生的學習成績，部分走讀生及家長也向學校提出上晚自習的申請，本學期我校各年級晚自習均實行坐班輔導制度。為確保每個孩子高高興興到校上晚自習，安安全全回家，根據相關文件精神和我校的實際情況，特簽訂安全承諾書：
1.經家長及學生自愿申請，班主任老師同意，接受其申請。
2.家長是學生的法定監護人，負有對學生的'監護責任，家長應履行自己的監護職責。
3.自覺遵守晚自習的作息時間，家長要督促教育學生按時往返學校，安全上下學，落實好接送任務。否則出現問題，責任自負，學校概不負責。
晚自習作息時間：18：00—20：00；家長于17：50送孩子入學，于19：50在校門口等候接回。若到校早于17：50發生意外事故，責任由家長負責，晚于20：00，若不接孩子者，發生意外事故，責任皆由家長負責。
4.按時到校，如需請假應主動及時向老師請假并說明原因。若學生未履行請假手續、出現意外，責任自負。不履行請假手續和不按時接送者，學校有權取消其上晚自習的資格。
5.若學生在學校生病需要治療，班主任打電話給家長應及時到校并送醫治療。
6.安全第一，時刻注意往返學校道路安全，倍加小心。若出現由本人行為不當產生的意外傷害事件，本人及家長全權負責。
7.承諾書一式兩份，簽字生效。
申請人（學生）：
班級：
走讀生安全責任書15
為抓好走讀生的安全工作，為學生創設一個安全、溫馨、和諧的學習、生活環境，學校與走讀學生和家長簽定本安全責任書。
1、家住學校附近的學生，若不在學校住宿，可由本人和家長向學校提出走讀申請，經學校批準后方可走讀。走讀生憑走讀生證進出校門。
2、學校負責走讀學生在校期間的學習、行為規范和校紀校規的教育與管理。并負責為學生提供安全、舒適的'學習環境。學校對走讀生實行封閉式管理。
3、家長每天督促學生嚴格按學校作息時間上學和回家。并督促學生在家堅持認真學習，完成作業。
4、家長要教育子女服從學校的管理和教育，并做到以下幾點：
（1）嚴格遵守學校各項規章制度；
（2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留學校；
（3）上學和回家途中要注意交通安全，進出校門及在校內要下車推行，在校學習時自行車或其他交通工具應按要求存放在固定位置并落鎖。
5、在學生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負責。
注：走讀生早晨7：25前到校，中午1：45前到校，晚上9：50離校（如有變動另行通知）。因下午放學時間較短，不允許學生走讀。
本《走讀生安全責任書》一式兩份，家長和學校各執一份。
走讀學生簽字：xx
走讀學生家長簽字：xx
聯系電話：xx
班主任簽字：xx
聯系電話：xx
xx年xx月xx日
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