什么是軀體化癥狀
軀體化癥狀的主要特征是存在一種或多種經(jīng)常反復(fù)變化的、可涉及身體任何系統(tǒng)和器官的軀體癥狀。其實(shí)什么是軀體化癥狀呢?
前言
每個(gè)人在一生中都在以不同形式表達(dá)她們的存在和存在的艱辛，生病也是一種表達(dá)方式。我們知道有身體的疾病，也有心理的疾病，身體疾病可引起心理的反應(yīng)，心理的疾病也可以引起身體的反應(yīng)，二者是相互影響的。那么有一些軀體癥狀并沒(méi)有器質(zhì)性的病變，它們主要由心理情緒問(wèn)題引起，或者說(shuō)心理情緒問(wèn)題用軀體癥狀來(lái)表達(dá)，這就是所謂軀體化的問(wèn)題。軀體化一詞是本世紀(jì)初Stekel創(chuàng)用的，當(dāng)時(shí)是指"根深蒂固"的神經(jīng)癥籍以引起軀體性失調(diào)的那種假設(shè)過(guò)程。后來(lái)Katon等描述為軀體化是籍以軀體癥狀表達(dá)精神不適的一種現(xiàn)象，主要是由于社會(huì)文化背景即社會(huì)人際關(guān)系造成的，是表達(dá)與應(yīng)付社會(huì)和個(gè)人煩惱的手段。Lipowski也稱(chēng)它是個(gè)體在心理應(yīng)激反應(yīng)下，一種體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適和癥狀的傾向，這種軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來(lái)證實(shí)。Kleinman認(rèn)為軀體化是一種"生物、心理、社會(huì)"三方面的演化過(guò)程，經(jīng)由這一過(guò)程，用軀體癥狀來(lái)表達(dá)和解釋個(gè)人和人際間的種種問(wèn)題，且體驗(yàn)成為軀體癥狀。換言之，訴說(shuō)的是軀體癥狀，表達(dá)的則是社會(huì)、心理方面的問(wèn)題。
從臨床上看，軀體化障礙是軀體形式障礙中的一種臨床類(lèi)型，軀體形式障礙還包括疑病性神經(jīng)癥、軀體形式的植物神經(jīng)功能失調(diào)和持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等臨床類(lèi)型。其主要特征是病人反復(fù)陳述軀體不適癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體疾病基礎(chǔ)的再三保證。軀體癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)出現(xiàn)不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，患者時(shí)常拒絕探討心理病因，認(rèn)為其疾病是軀體性的，要求進(jìn)一步檢查。由于結(jié)果常使患者失望，易引起醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題[1]。本文主要討論心理動(dòng)力學(xué)對(duì)軀體化的認(rèn)識(shí)、軀體化的醫(yī)源性慢性化問(wèn)題、中國(guó)文化與軀體化以及有關(guān)軀體化的診斷要點(diǎn)。
心理動(dòng)力學(xué)對(duì)軀體化的論識(shí)
(1)軀體化癥狀是一種退行性行為
精神分析認(rèn)為，嬰幼期由于心理結(jié)構(gòu)尚未充分發(fā)展，不能在語(yǔ)言上進(jìn)行交流，個(gè)體對(duì)外界的刺激主要在軀體水平上做出反應(yīng)。那么遇到焦慮、恐懼時(shí)，個(gè)體會(huì)形成原始的軀體反應(yīng)模式，這種反應(yīng)我們可以理解為兒童的軀體行為語(yǔ)言，好的母親能很好的理解嬰幼的軀體語(yǔ)言并給于恰到好處的滿(mǎn)足，但若嬰幼兒的焦慮、緊張以及需要，長(zhǎng)期和嚴(yán)重地沒(méi)有得到理解和滿(mǎn)足，那么軀體的不適和糟糕的感受會(huì)積存下來(lái)，雖然隨著兒童長(zhǎng)大語(yǔ)言得到發(fā)育，但那種前語(yǔ)言期的感受也只能永遠(yuǎn)留存在潛意識(shí)里，在遇到挫折和壓力時(shí)，遇到困境時(shí)，早先的那種軀體反應(yīng)就會(huì)重現(xiàn)，使患者感受到一種非理智的、神經(jīng)質(zhì)的軀體不適和焦慮，而且會(huì)促使去找原因，產(chǎn)生疑心和妄想。Freud把這一過(guò)程叫做“再軀體化”，它是一個(gè)退化過(guò)程，即退回到發(fā)展的早期階段[2]。
正是在這點(diǎn)上，Kleinmam認(rèn)為軀體化也許是一種原發(fā)性障礙，癥狀本身就是一種妄想，或是一種隱匿性障礙，部分病例可能是其人格特征。
所以我們說(shuō)患者是有意識(shí)或無(wú)意識(shí)地將個(gè)人和社會(huì)煩惱或精神癥狀轉(zhuǎn)化成了軀體癥狀也許并不確切，它不是簡(jiǎn)單的情緒轉(zhuǎn)化成軀體癥狀，而是早年潛抑下來(lái)的"器官語(yǔ)言"的激活和重現(xiàn)，兒童前語(yǔ)言期的軀體不適感和幻想，是后來(lái)形成軀體化癥狀的基礎(chǔ)。
(2)軀體化癥狀是潛意識(shí)愿望被壓抑的產(chǎn)物
精神分析學(xué)說(shuō)把軀體化的形成看作是一種潛意識(shí)過(guò)程，借此一個(gè)人將自己的內(nèi)心矛盾或沖突轉(zhuǎn)換成內(nèi)臟和植物神經(jīng)功能障礙，從而擺脫自我的困境。如用軀體化癥狀置換內(nèi)心不愉快的心情，減輕由某種原因造成的自罪感，表達(dá)某種想法和情緒等，所以病人用軀體化癥狀是為了達(dá)到壓制潛意識(shí)的心理目的，我們可以通過(guò)下面的幾個(gè)例子來(lái)加以理解：
例一：弗洛伊德的友人、神經(jīng)病學(xué)家布雷爾曾用催眠術(shù)治療過(guò)一個(gè)年輕婦女，名叫安娜O[3]，在她護(hù)理病情危重的父親時(shí)，發(fā)生了多種軀體化癥狀及精神癥狀：攣縮、癱瘓、神經(jīng)質(zhì)咳嗽、幻覺(jué)及意識(shí)模糊狀態(tài)。在催眠狀態(tài)中醫(yī)生讓病人回憶與她癥狀有關(guān)的、被遺忘的事件和幻想，病人在回憶中伴有強(qiáng)烈的情緒爆發(fā)，然后癥狀就消失了。
在這一案例里，與安娜O病情有關(guān)的幻想，顯露了她指向父親的性的渴望，這種渴望在她照料父親的親密境況里被調(diào)動(dòng)起來(lái)。按照精神分析觀點(diǎn)，兒童在四、五歲期間，指向雙親的性愿望是兒童發(fā)育正常過(guò)程的一部分，即所謂的俄底浦斯情結(jié)，但這個(gè)期間的兒童式的性愿望也充滿(mǎn)被淹割的恐懼，所以隨著成長(zhǎng)，兒童必須把這種指向異性父母的性欲壓抑下去，到青春期時(shí)轉(zhuǎn)向其他異性，但因?yàn)槟承┰颍绺改傅男哉T惑會(huì)造成兒童對(duì)父母的性欲固著，進(jìn)入青春期后會(huì)被重新喚起。在安娜O的那個(gè)年代，當(dāng)時(shí)的中歐文化存在對(duì)性的嚴(yán)厲禁錮，所以安娜O產(chǎn)生了嚴(yán)重的亂倫恐懼和負(fù)罪感，她必須把這種傷風(fēng)敗俗的性沖動(dòng)及伴隨的恐懼和負(fù)罪感“壓抑”下去，結(jié)果導(dǎo)致了“癔癥性神經(jīng)癥”[2]，病人的軀體化癥狀正是為了達(dá)到掩蓋強(qiáng)烈的性沖動(dòng)和壓制恐懼情緒的目的，當(dāng)然這一切都是在潛意識(shí)里發(fā)生的。
例二：筆者曾接診一個(gè)案例，女性、35歲，公司職員，因?yàn)樾貝�、腹脹、上腹部痙攣性疼痛伴緊張不安一年，在綜合性醫(yī)院做過(guò)多次檢查，排除了器質(zhì)性問(wèn)題后而來(lái)到我的門(mén)診，她給我的第一印象是極為友好、謙虛，她告訴我鄉(xiāng)下的母親一年前中風(fēng)癱瘓，她接母親到自家照看，不久就出現(xiàn)上述癥狀，因?yàn)樽约夯疾〔荒苷疹櫮赣H，她不得不請(qǐng)了一個(gè)小保姆幫助照料，但因?yàn)橛袝r(shí)保姆回家，只能靠她照料。她一進(jìn)母親的房間就出現(xiàn)上腹部痙攣性疼痛，她為此困惑不解。病人告訴我她父親在她上小學(xué)四年級(jí)時(shí)出世，母親一直多病，她是老大，下面一個(gè)妹妹，一家的負(fù)擔(dān)都落到了她身上。接下來(lái)的多次治療病人很少談到母親，只關(guān)心她的身體癥狀，希望醫(yī)生幫她治愈后好照顧母親，治療處于停滯不前，大概在治療三十多次時(shí)，病人一談到母親就出現(xiàn)胃痛、焦慮。接下來(lái)的幾次出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，病人對(duì)母親有很多憤怒的情緒，甚至一度談話(huà)不能自持，病人自懂事起就一直要照顧經(jīng)常生病的母親，可母親因?yàn)樯∽兊闷獗┰�，常常�?zé)罵她，她只能忍氣吞聲，周?chē)従佣伎渌㈨槨Ｔ幸淮文赣H憤怒的把剩菜潑在她身上，她當(dāng)時(shí)閃過(guò)一念想殺了母親，隨后感到恐懼不安，為自己的想法感到羞愧，暗暗發(fā)誓再?zèng)Q不讓母親生氣。在病人大量暴露憤怒和表達(dá)情緒后，她的身體癥狀開(kāi)始明顯好轉(zhuǎn)。
這個(gè)案例顯示，病人在友好、謙虛的背后蘊(yùn)藏著強(qiáng)烈的憤怒甚至殺母之心，因?yàn)槟赣H生病使她不得不壓抑憤怒，并且為自己的憤怒感到自責(zé)，她的軀體癥狀是她回避憤怒所付出的代價(jià)，也就是用軀體癥狀來(lái)置換不能表達(dá)的憤怒之情。
(3)軀體化癥狀是為了得到繼發(fā)性獲益
一個(gè)媽媽帶著10歲的孩子來(lái)看心理醫(yī)生。媽媽說(shuō)，最近半年來(lái)，孩子經(jīng)常喊頭暈、頭痛，家長(zhǎng)帶著他看了許多醫(yī)生，做了很多檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，無(wú)奈之下，只好求助于心理醫(yī)生。醫(yī)生在仔細(xì)詢(xún)問(wèn)了孩子及其家庭的情況后明白了原因。原來(lái)，半年前，孩子的父母離異，孩子被判給了母親。孩子和父親關(guān)系一直很好，在父母離異后，孩子要隔很長(zhǎng)一段時(shí)間才能見(jiàn)上父親一面。但自從孩子頭痛發(fā)作后，父親每次都會(huì)很關(guān)心地跑過(guò)來(lái)，和媽媽一起陪他上醫(yī)院檢查，然后再陪他玩。心理醫(yī)生經(jīng)過(guò)分析認(rèn)為：孩子偶爾的頭痛使他無(wú)意中獲得了好處，得到父親的關(guān)愛(ài)，而父親的行為又在無(wú)意中強(qiáng)化了孩子的癥狀，孩子便有意無(wú)意地借著軀體癥狀，來(lái)喚起父親的注意，經(jīng)過(guò)心理醫(yī)生的悉心指導(dǎo)，孩子的癥狀很快就消失了。
有意無(wú)意的借著癥狀獲得好處，是我們?nèi)祟?lèi)在社會(huì)生存中獲得的聰明之一，通過(guò)疾病達(dá)到不上學(xué)、不上班，獲許病退，得到勞保，避免指責(zé)和批評(píng)，免除某種責(zé)任和義務(wù)，尋求別人注意和同情等等，是非常普遍的現(xiàn)象，這些并非病人完全的有意偽裝，但卻是在有意無(wú)意中玩著這種游戲。象玩物喪志一樣，沉迷于這種游戲的后果造成不能自拔，以至于自我哀憐、怨天尤人，使個(gè)人發(fā)展受阻，發(fā)展受阻的結(jié)果使個(gè)體更加固著在玩病游戲上，那么看醫(yī)生及檢查和治療就會(huì)成為他重要的工作。也就是說(shuō)最先只是獲得點(diǎn)好處，后來(lái)則把工作重心轉(zhuǎn)移到疑病當(dāng)中去了。森田療法強(qiáng)調(diào)的不放棄生活工作，順其自然的去做，正是為了破除這種魔法游戲、回到現(xiàn)實(shí)人生中來(lái)，那么治療也就在其中了。
由于社會(huì)文化所決定的行為準(zhǔn)則鼓勵(lì)軀體癥狀的表達(dá)，并能得到同情和理解，而訴說(shuō)情緒煩惱常得不到傾聽(tīng)和支持，甚至被視為軟弱無(wú)能，從而使病人發(fā)明大量的軀體化癥狀以達(dá)到“繼發(fā)性獲益”。所以軀體化成為病人對(duì)付心理、社會(huì)各方面困難處境及滿(mǎn)足自身需要的一種應(yīng)對(duì)方式。
中國(guó)文化與軀體化
1975年曾文星報(bào)告臺(tái)大醫(yī)院精神科門(mén)診的主訴中70%有身體不適，有40%且為其唯一主訴。1986年臺(tái)大的研究前者為72.9%，后者為37.2%。而在美國(guó)Rochester地區(qū)以身體癥狀為主訴的比率則為22.9%。近20年其他地區(qū)如非洲、印度等研究都報(bào)告身體癥狀與疑病癥皆為抑郁障礙的主要癥狀，如此看來(lái)，身體癥狀并非華人獨(dú)特的心理癥之臨床表癥，以軀體化癥狀作為主訴在東西方都普遍存在。
但從上述數(shù)據(jù)看出，中國(guó)患者更習(xí)慣向醫(yī)生僅陳述身體癥狀，希望幫助解決身體不適。因?yàn)橹袊?guó)人受儒家文化的影響，強(qiáng)調(diào)克制、忍讓、和為貴[4]，因此在人際互動(dòng)中盡量避免直接表露愛(ài)恨之情，而西方文化尊重個(gè)人表達(dá)自己的需要和情感，回避倒視為不正常，所以中國(guó)人習(xí)慣于壓抑情感，過(guò)多的壓抑會(huì)導(dǎo)致恐懼、妒忌、自卑等各種神經(jīng)癥的負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒是神經(jīng)質(zhì)的、使人沒(méi)面子而羞于表達(dá)的，所以勢(shì)必導(dǎo)致個(gè)體更強(qiáng)的排斥、壓抑和否認(rèn)，這是一個(gè)惡性循環(huán)的怪圈，其結(jié)果是一方面壓抑的情緒導(dǎo)致軀體化癥狀，另一方面他們正好用軀體化癥狀堂而皇之的去求醫(yī)問(wèn)藥，從而避免暴露內(nèi)心情感和沖突。
另外的原因，雖然醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在逐步重視心理衛(wèi)生，心理知識(shí)借助媒體正在大量普及，但和許多發(fā)展中國(guó)家一樣，在中國(guó)，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式仍然深入人心，大量綜合醫(yī)院的醫(yī)生和患者都不太相信談話(huà)和交流就能治病，加上經(jīng)濟(jì)原因、學(xué)習(xí)工作繁忙和急于想解決問(wèn)題的心情，使人們有了身體不適(盡管可能伴有情緒問(wèn)題)還是更愿意求助于內(nèi)科醫(yī)生，以一些較為直接、易于接受的軀體癥狀作為主訴，以便能在繁忙的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到最快捷的藥物治療。“軀體化”往往被視為一張通向醫(yī)療服務(wù)的門(mén)票。
軀體化的醫(yī)源性慢性化過(guò)程
患者喜歡述訴各種各樣的軀體癥狀，但往往查不出相應(yīng)的陽(yáng)性結(jié)果，因?yàn)闊o(wú)法用軀體的病因病理來(lái)解釋癥狀，一般內(nèi)科醫(yī)生常會(huì)做出沒(méi)病的判斷，但病人難以相信，他們會(huì)更換醫(yī)院、更換醫(yī)生，然后反復(fù)就醫(yī)、反復(fù)檢查，走上一條就醫(yī)的不歸路。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90年代上海市綜合醫(yī)院中心理障礙的發(fā)生率為：門(mén)診10%～20%，住院病人達(dá)20%～50%，非心理專(zhuān)業(yè)的內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理障礙的軀體癥狀識(shí)別能力僅為15.9%，而美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)其識(shí)別能力達(dá)60%左右。如何提高我國(guó)眾多綜合醫(yī)院中臨床醫(yī)師對(duì)心理障礙尤其是軀體化癥狀的識(shí)別能力是當(dāng)務(wù)之急。
筆者曾有一個(gè)病例，男性、15歲時(shí)出現(xiàn)下腹及會(huì)陰區(qū)陣發(fā)性不適并伴有強(qiáng)烈的焦慮不安�；颊呓�(jīng)常手淫，身體不適多在手淫后加重，漸漸的陣發(fā)性不適越來(lái)越頻繁，患者因此不想上學(xué)，整天纏著他的父親訴苦，父親相當(dāng)著急，帶著兒子到處求醫(yī)。在武漢、廣州、北京、上海求助過(guò)不少知名專(zhuān)家，大部分專(zhuān)家在給作軀體檢查后都認(rèn)為沒(méi)病，但患者仍感痛苦難忍。在上�？疵谀蛲饪茖�(zhuān)家，被診斷精索靜脈曲張，建議作手術(shù)治療，但手術(shù)打開(kāi)后，并未發(fā)現(xiàn)病變，結(jié)果被白挨了一刀，奇怪的是術(shù)后一段時(shí)間病人完全恢復(fù)正常，但回家后不適感和強(qiáng)烈的焦慮繼續(xù)出現(xiàn)，后來(lái)才試著去看精神科醫(yī)生，給予賽樂(lè)特治療，不適感和焦慮明顯減輕，但稍有不適患者仍還是纏著父親要求檢查治療，最后精神科醫(yī)生才推薦作心理治療。
在這個(gè)案例中，醫(yī)生都沒(méi)有關(guān)注到患者手淫及由手淫引起的焦慮、神經(jīng)質(zhì)的不適感、生病后父子關(guān)系的改變、以及這種改變給病人帶來(lái)的好處。如果考慮到這些，會(huì)很容易認(rèn)為是心理問(wèn)題的軀體化，需要做心理治療。遺憾的是因?yàn)檫@個(gè)病人持續(xù)兩年的求醫(yī)，未及時(shí)關(guān)注到心理問(wèn)題，使他更固著到身體問(wèn)題上，不僅耽擱了學(xué)業(yè)，而且影響了心理和人格的健康發(fā)展，使后來(lái)的心理治療也增加了難度。
據(jù)南京的一項(xiàng)調(diào)查，在綜合性醫(yī)院每天接待的病人中，大約有30%—50%的人聲稱(chēng)自己頭暈、頭痛、心慌、胸悶、胃部不適，且多次檢查都得不到明確的結(jié)果，這類(lèi)患者中以中老年女性患者居多，兒童和青年較少。由于對(duì)軀體化問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年要為此浪費(fèi)數(shù)以?xún)|計(jì)的醫(yī)療資源�；颊哌^(guò)多地接受檢查和診治，反而增強(qiáng)了醫(yī)源性暗示與自我暗示，從而會(huì)加固病者的軀體化癥狀，造成軀體化癥狀的醫(yī)源性慢性化。
有關(guān)軀體化的診斷要點(diǎn)
在具體的臨床醫(yī)療過(guò)程中，我們不可因?yàn)橛心承┬睦硪蛩囟鲆暳苏嬲|體疾病，以致造成誤診或延誤治療。所以對(duì)于有軀體化傾向的患者固然要進(jìn)行各種檢查，以排除器質(zhì)性疾病，但要考慮到軀體化障礙的存在可能性，在做檢查上我們要遵循必需及舍繁就簡(jiǎn)的原則，過(guò)多的檢查是不必要的，有時(shí)仔細(xì)的收集病史與體格檢查比各種檢驗(yàn)更為重要，更能幫助我們?nèi)娴牧私獠∪�，以做出正確的診斷。對(duì)于病人的軀體主訴，我們?cè)谠\斷上要注意以下幾點(diǎn)：
(1)有生物、心理、社會(huì)環(huán)境等誘發(fā)因素，其中心理因素在醫(yī)生啟發(fā)下可能會(huì)充分暴露出來(lái);
(2)癥狀繁多，但含糊不清，涉及多系統(tǒng)，病程至少2年，患者為此而不安，到處求醫(yī)或服藥;
(3)不斷拒絕多位醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體病變解釋的忠告和保證;
(4)癥狀和其所致行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害;
(5)患者常借這些癥狀來(lái)應(yīng)付精神壓力，表達(dá)困擾，而家庭、學(xué)校、社會(huì)常間接地、不自覺(jué)地扮演了支持角色;
(6)病人可獲得“社會(huì)性收益”，而另一方面卻又增強(qiáng)了原先的心理生理癥狀。
軀體化癥狀不僅可見(jiàn)于癔癥，在其他障礙中，如抑郁癥、焦慮障礙、心因性疾病、恐怖癥及軀體性妄想的精神分裂癥者中也常見(jiàn)。
后語(yǔ)
傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為生病只是一種生理方面的病變，而新的醫(yī)學(xué)模式為生物—心理—社會(huì)模式，它認(rèn)為疾病的發(fā)生、發(fā)展和遷延過(guò)程是社會(huì)、心理和軀體三方面相互作用、相互影響的結(jié)果，生病不僅表現(xiàn)在軀體方面，也表現(xiàn)在心理和社會(huì)關(guān)系方面，為了能夠做出完整的診斷治療，我們不僅要關(guān)注到病人的軀體主訴，也要關(guān)注到病人的情緒、生活經(jīng)歷和人際關(guān)系。我們要善于和病人溝通，建立一個(gè)良好的醫(yī)患關(guān)系，使病人在一個(gè)安全和信任的環(huán)境下暢所欲言。對(duì)于軀體化的病人，要及早推薦他們作心理治療，避免軀體化癥狀慢性化，以防止因?yàn)槁曰绊懙讲∪说娜烁窈蜕鐣?huì)生活。
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