委托書格式個人

時間：2022-07-12 15:09:54 委托書

委托書格式個人

　　委托書委托他人代表自己行使自己的合法權益時，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在當今社會生活中，用到委托書的事務越來越多，相信許多人會覺得委托書很難寫吧，下面是小編幫大家整理的委托書格式個人，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

委托書格式個人

委托書格式個人1

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________（手印）______年______月______日

　　受托人簽名：_______（手印）______年______月______日

　　委托人姓名：_______

　　受委托人姓名：_______性別：_______年齡：_______

　　工作單位：___________________________________

　　住址：__________________________________________

　　現委托_______在我與_______一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：

　　委托人受委托人

　　年月日

　　委托人姓名：

　　受委托人姓名：性別：

　　工作單位：電話：

　　住址：電話：

　　現委托在我與一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。

　　委托權限如下：

　　委托人：

　　年月日

　　注：1、本委托書供公民當事人委托參加訴訟的委托代理人用。委托人應按有關法律規定，寫明委托權限。

　　 2、本件由委托人簽名或蓋章后遞交人民法院。

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