中醫執業醫師考點：化膿性腦膜炎
化膿性腦膜炎(purulent meningitis)仍然是全世界發病率和高病死率的疾病之一。不同國家和區域的流行病學情況不盡相同。美國的發病率為3/(10萬*年)。發展中國家的發病率更高，可能與缺乏疫苗接種有關。是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥，是中樞神經系統常見的化膿性感染。通常急性起病，好發于嬰幼兒和兒童和60歲以上老年人。
【化膿性腦膜炎的病因】
小兒機體免疫功能弱、血腦屏障功能差，許多化膿菌都能引起腦膜炎，如金黃色葡萄球菌、B族溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等。在非流腦流行年，以肺炎球菌所致者最多。新生兒以大腸桿菌、副大腸桿菌為主;嬰幼兒以肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌多見;年長兒以金黃色葡萄球菌多見。
【化膿性腦膜炎的臨床表現】
肺炎雙球菌引起的腦膜炎發病率僅次于腦膜炎雙球菌，其次為流感桿菌。
1.相同癥狀 感染中毒證候、顱壓增高和腦膜刺激征，為各種病原菌所致腦膜炎的共性證候。病前可有上呼吸道或胃腸道感染，隨即高熱、頭痛、嘔吐。滲出物增多時出現顱內高壓征。
2.相異癥狀
(1)因年齡而異。新生兒期：感染中毒癥狀重而腦膜刺激癥狀輕。2歲以內：癥狀趨于典型。2歲以上：可自訴頭痛、關節痛及肌肉酸痛，腦膜刺激征明顯。
(2)因病菌而異。肺炎雙球菌：多發于1歲以內，冬春多見。流感桿菌：多見于3個月至3歲。葡萄球菌：各年齡組均可發生，無明顯季節性。大腸桿菌：多見于新生兒。
【化膿性腦膜炎的常見并發癥】
1.硬膜下積液 嬰兒多見。需作頭顱CT檢查。
2.腦積水 表現為顱骨骨縫擴大。額大面小，眼呈落日狀。
3.其他 下視丘受累致抗利尿激素分泌過多，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，產生水中毒。腦神經受損時，可有耳聾、失明、斜視、癲癇或腦癱。
【化膿性腦膜炎的診斷依據】
根據病史、典型臨床表現及腦脊液改變(細胞總數顯著升高，中性粒為主，糖含量降低，蛋白質增高)，即可診斷。強調及早對發熱和有神經系統癥狀和體征的病兒進行腦脊液檢查。
【化膿性腦膜炎與結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎的鑒別診斷】
1.結核性腦膜炎 腦脊液蛋白含最增高，糖及氯化物含量減少，靜置24小時可見薄膜，薄膜涂片可查到抗酸桿菌。
2.病毒性腦膜炎 感染中毒癥狀不重，腦脊液外觀清亮或微混，細胞數多在300×109/L以下，淋巴細胞增多，糖正常。
【化膿性腦膜炎的抗生素選擇】
1.原則 早期、足量、聯合用藥。應用對病原菌敏感，又能透過血腦屏障的藥物，在腦脊液中達到有效的血藥濃度。
2.病原未明者 選用青霉素加氯霉素，青霉素加氨芐青霉素。青霉素不易透過血腦屏障。目前多主張用第三代頭孢菌素。
3.病原已明者 應參照藥敏試驗結果選用抗生素。肺炎雙球菌，可選用青霉素加氯霉素;流感桿菌，首選氨芐青霉素或氯霉素;大腸桿菌，首選氨芐青霉素加慶大霉素或卡那霉素;金黃色葡萄球菌，宜用半合成類青霉素如新型青霉素Ⅱ等。
【化膿性腦膜炎顱內壓增高的處理】
1.應用腎上腺皮質激素靜脈滴注地塞米松每日0.2～0.5mg/kg，可減輕腦水腫和腦膜黏連。
2.及時使用脫水劑減輕顱內高壓。
3.及時處理高熱、驚厥，糾正呼吸、循環衰竭。
4.治療并發癥。
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