中醫執業醫師考點：過敏性紫癜
【概述】
過敏性紫是一種主要累及毛細血管的變態反應性疾病，臨床特點除皮膚紫外，常有過敏性皮疹、關節腫痛、腹痛、便血和血尿等。感染、藥物、食物等均可成為本病的相關因素。起病多較急，多見于6歲以上的兒童與青年。本病屬中醫“血證”范疇。
【病因病理】
本病由于感受風熱之邪，濕熱內蘊，熱毒郁蒸肌膚，與氣血相搏，脈絡被血熱所傷，以致血不循經，滲于肌膚之間，積于皮下而發為紫。本病的表現以陽證、熱證、實證為主，若遷延日久，反復發作，臟腑氣血受損，瘀阻脈絡，也可表現為虛證或虛實夾雜。由于小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，外邪易襲，與氣血相搏，灼傷脈絡;若氣血瘀滯腸絡，中焦氣血阻遏則腹痛便血;若風熱與內蘊之濕相搏，下注膀胱，灼傷下焦之絡測為尿血;若瘀滯于關節內，則關節腫痛。
【診斷要點】
1.發病前1～3周有上呼吸道感染史。或曾進食魚、蝦、蟹、蛋及服用某些藥物(如氯霉素、安乃近、異煙等)。
2.皮膚紫多見于下肢及臀部，兩側對稱，以近關節伸面為多，為高出皮面的鮮紅到深紅色丘疹、紅斑或蕁麻疹樣，大小不一，有時發癢。
3.有些患兒可出現無定位的腹部隱痛或陣發性絞痛。或有膝、踝等處關節腫痛及出現血尿。
4.血嗜酸性細胞可增高。若損傷腎臟，尿常規可有紅細胞、蛋白質、管型等。毛細血管脆性試驗可陽性。
【辯證分型】
1.風熱傷絡癥狀：起病較急，先有咳嗽、咽痛、惡風、發熱等，紫色鮮紅，呈丘疹或紅斑，下肢與臀部為多，大小不一，高出皮面，伴有搔癢，舌質紅，苔薄黃，脈浮數。
證候分析：風熱之邪襲表，故有發熱、惡風、脈浮數等表證。風熱之邪與氣血相搏，血不循經則發為紫。四肢乃諸陽之本，陽絡受損，故多發于四肢。舌質紅，苔薄黃，均為風熱傷絡之象。
2.血熱妄行癥狀：起病急，皮膚紫大小不一，斑色鮮紅，心煩口渴，發熱面赤，或有大便秘結。可伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，舌質紅，苔黃或黃膩，脈數有力。
證候分析：常見于病之早期，熱毒內伏，迫血妄行，滲于肌膚測有瘀點、瘀斑。屬實證、熱證，故發熱面赤，口渴心煩。血上出清竅則鼻衄，損傷胃絡則齒衄，損傷腸絡則腹痛，灼傷膀胱血絡則尿血。
3.血瘀氣滯癥狀：紫色深，色澤暗紅，時有腹痛，或關節腫痛，伴惡心嘔吐，舌質暗紫，苔薄黃，脈滑數。
證候分析：邪郁化熱，灼傷血絡，反復發作，臟腑氣血瘀滯，故紫色深而紅。瘀阻于腸絡，不通則痛，故有腹痛;瘀阻于關節則見腫痛。舌暗紫苔黃，脈滑數，均為血瘀氣滯之象。
4.肝腎陰虛癥狀：起病較緩，或遷延多日，瘀斑色暗紅，時發時隱，伴腰脊酸軟，煩盜汗，午后低熱，頭暈耳鳴，血尿遷延不止，舌質偏紅，脈細數。
證候分析：肝腎陰虛，虛火內生，灼損血絡，血隨火動，故紫時發時隱，并有煩熱盜汗，頭暈耳鳴等。
陰絡暗傷，血不循經測見血尿。香偏紅，脈細數，均為肝腎陰虛之象。
【分型治療】
1.風熱傷絡治則：祛風清熱，涼血止血。
主方：連翹敗毒飲加減。
加減：咳嗽，加板藍根30克、桔梗3克;瘙癢明顯，加蟬衣6克、地膚子10克;體溫較高，加生石膏30克、寒水石15克;口渴引飲，加生地10克、蘆根30克。
主方分析：本方為清熱疏風之劑，方中荊芥、防風、羌活、薄荷等祛風解表，銀花、連翹清熱解毒，桔梗、生甘草清利咽喉，前胡宣肺止咳，茯苓可健脾化。
處方舉例：
荊芥10克防風10克銀花10克連翹10克桔梗3克赤芍10克丹皮10克柴胡6克板藍根30克蟬衣6克生甘草6克
2.血熱妄行治則：清熱解毒，涼血止血。
主方：犀角地黃湯加減。
加減：有尿血者，加大薊草10克、小薊草10克;
大便出血，加地炭10克、槐花炭10克;腹中作痛，加木香6克、白芍10克;大便秘結，加生大黃10克(后下);高熱，加寒水石15克、紫雪散1.5克(吞服)。
主方分析：犀角地黃湯為涼血清熱之要方。方中犀角清熱涼血、解毒化斑，生地黃養陰清熱、涼血止血，赤芍、丹皮涼血散血、活血祛瘀。犀角可用水牛角替代。
處方舉例：
水牛角30克(先煎)生地黃10克赤白芍各10克丹皮10克紫草10克山桅10克寒水石15克黃芩10克生甘草6克茅根30克
3.血瘀氣滯治則：活血化瘀，理氣通絡。
主方：桃紅四物湯加減。
加減：時有腹痛，加木香6克、白芍10克;關節腫痛，加桑枝10克、牛膝10克;音質暗紫，加三七10克、丹參10克。
主方分析：桃紅四物湯活血化瘀，補血調營之劑。方中四物湯補血調血，加桃仁、紅花活血化瘀。
處方舉例：
桃仁10克紅花10克生地黃10克當歸10克川穹10克赤芍10克丹皮10克丹參10克木香6克甘草6克
4.肝腎陰虛治則：滋陰益腎，涼血止血。
主方：知柏地黃湯、大補陰九加減。
加減：潮熱者，加鱉甲15克、地骨皮10克;盜汗者，加牡蠣30克(先煎)、碧桃干10克;頭暈耳鳴，加枸杞子10克、女貞子10克。
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