交通事故責任承諾書

時間：2023-03-09 13:33:45 承諾書

交通事故責任承諾書

　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，承諾書在我們的視野里出現(xiàn)的頻率越來越高，承諾書本身雖無法律效力，但有約束作用，簽下承諾書，就得考驗誠信。如何寫一份恰當?shù)某兄Z書呢？以下是小編為大家收集的交通事故責任承諾書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

交通事故責任承諾書

交通事故責任承諾書1

　　法人承諾書

　　我單位保證嚴格按照國務院《易制毒化學品管理條例》和公安部《易制毒化學品購銷和運輸辦法》及相關法律、法規(guī)之規(guī)定，保證本單位提交的所有材料的真實性、合法性；保證將易制毒化學品全部按合法用途使用，在任何情況下不用于非法生產非法產品，不挪作他用、不私自轉讓其他單位或個人；并加強對易制毒化學品的`管理，完善企業(yè)內部管理制度，落實專人管理，防止我單位的易制毒化學品流入非法渠道；自覺接受監(jiān)督管理。如有違反上述承諾，我單位（及本人）自愿接受處罰。

　　法定代表人簽字：（單位印章）

　　年月日

交通事故責任承諾書2

　　參訓承諾書

　　本人同意參加“東莞市新莞人培訓工程” 電子裝接（工種）專項（等級）的培訓。已認真閱讀并知曉承諾書的以下條款：

　　一、只享受一次政府補貼培訓；

　　二、不重復參加同一技能等級培訓，如安排培訓不報到者，兩年內不得再參加培訓。為配合企業(yè)做好培訓工作，切實提高自身技能水平，本人特作出如下承諾：

　　一、認真選擇適合自己的培訓工種。

　　二、培訓期間遵守培訓機構各項規(guī)章制度，遵守課堂紀律，并按

　　下列規(guī)定考勤：

　　1、因病、事請假應向培訓機構出示請假條，如未請假不到課者按曠課處理；

　　2、遲到或早退累計達4次的'，按曠課1天處理；

　　3、培訓期間缺勤達總課時的1/3以上的，按除名處理，并且兩年內不得參加政府補助培訓。

　　參訓人簽名：

　　20xx年05月05日

交通事故責任承諾書3

　　承諾書

　　安裝質量對系統(tǒng)設備至關重要,安裝不當極易引致設備故障或設備運行

　　發(fā)生異常，不合格的安裝會威脅設備安全，并且在設備出現(xiàn)問題的情況下會導致其他設備的功能發(fā)生異常。空調設備的.可靠性很大程度上取決于安裝質量，非合格安裝會存在多種隱患，如漏水、報警等等。我們在此鄭重建議客戶由我們進行設備安裝。

　　apc-mge公司的系列產品并完全了解安裝不當可能導致的問題和損害，但仍決定由自

　　行安裝，僅僅apc-mge負責設備的調試和啟動。apc-mge進行調試和啟動時設備的運行情況，并不能完全反映設備安裝過程中可能存在的隱患。在該等情況下，如果出現(xiàn)由于安裝引致機器不正常運作或發(fā)生功能故障, 設備保修期將在該等不正常運作或功能故障之日立即終止。并且因該等安裝引起的設備損壞和其他相關問題，由設備的安裝方自行承擔全部責任和損失，apc-mge無須承擔任何責任。

　　簽署人已得悉以上所列的各項的重要, 并同意日后如發(fā)現(xiàn)安裝不當引致系統(tǒng)受損或故障，愿意自行承擔所有責任, 不會向apc-mge追究。

　　公司(公章)

　　日期 : 20xx/6/30

交通事故責任承諾書4

　　為了規(guī)范施工從業(yè)人員在施工過程中的操作行為，消除不安全因素，控制意外傷害事故的發(fā)生，確保自身安全和裝修安全，確保施工生產的順利進行，公司依據(jù)國家法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)范標準要求，將施工過程中各項作業(yè)活動的注意事項及規(guī)范要求編制成文，望各裝修人員認真學習并引以為重。具體內容如下：

　　1、自覺遵守安全施工的法律、法規(guī)和公司的各項安全管理制度、措施、規(guī)定和規(guī)程，服從管理，聽從安排。

　　2、規(guī)范施工操作和作業(yè)，保證自己不違章作業(yè)、不違反勞動紀律，并拒絕違章指揮，做到文明安全施工。工作期間不吸煙、不喝酒、不打架斗毆，不做違法亂紀的事。3、按照工程部的施工安全要求，嚴格按施工安全技術內容進行作業(yè)與操作，保證不冒險蠻干、不野蠻作業(yè)。同時也督促他人按要求、規(guī)范、規(guī)定進行施工作業(yè)。

　　4、自覺維護現(xiàn)場各項管理，不擅自動用現(xiàn)場消防器材、特種機械設備、電器設備，做到持證上崗，無證不亂動，不私拉亂接電源，不擅自動用明火，不亂串崗位，不擅自拆遷施工現(xiàn)場的任何防護設施等。

　　5、工人登高及高空作業(yè)時必須系好安全帶，必須穿防滑鞋，著裝靈便。

　　6、特殊工種持證上崗，特殊作業(yè)配戴相應的勞動安全保護用品。

　　7、加強安全意識，杜絕一切安全隱患，在施工過程中相互監(jiān)督，對于舉報有違規(guī)作業(yè)的行為，公司一經查實，給予一定的獎勵。

　　8、如因野蠻施工、違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀律，違反法律法規(guī)及上述所列條款等而造成的各類安全及治安事故，我公司概不對其承擔任何責任。同時，對于造成事故的團隊及個人，情節(jié)較輕者，未能影響施工作業(yè)的'正常進行，我公司將視其情節(jié)嚴重程度給予其警告或罰款的處分；對于因造成嚴重事故而為我公司造成重大負面影響或使我公司無法正常施工的團體及個人，我公司將根據(jù)國家相關法律法規(guī)，追究其刑事責任。

　　裝修工人認真學習上述內容，確保嚴格遵照條款陳述內容規(guī)范施工操作，并作出如下承諾：

　　1、本人在磐石裝飾設計有限公司從業(yè)期間，保證嚴格按照裝修施工流程和操作規(guī)程從事施工工作，嚴格遵守有關安全施工的各項規(guī)章制度。

　　2、承諾期間如因本人違反操作流程及公司相關安全施工制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔造成的直接經濟損失及賠償責任。

　　3、如因傷者本人違反規(guī)定導致無法上報保險部門索賠的，一切醫(yī)療費用由事故當事人承擔，并承擔造成的后果責任。

　　4、如因傷者本人提供虛假證明或資料造成保險公司不不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果由傷者本人承擔。

　　5、直接責任人對意外事故損失的承擔比例：直接責任人員須承擔損失費用（包括醫(yī)療費、護理費、交通費）總額的90%。

　　6、本人愿意在裝修期間擔任消防責任人，嚴格遵守消防規(guī)定，采取有效的防范措施，并承擔因裝修而引發(fā)災難所造成的一切后果責任。

　　承諾人：

　　身份證號碼：

　　日期：

交通事故責任承諾書5

　　為了保證自己和他人的人身財產安全，避免給單位造成損失，本人自愿向單位承諾并遵守，認真履行下列條款內容：

　　1、認真學習并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施細則》，嚴格執(zhí)行當?shù)亟煌ò踩芾聿块T及單位的車輛安全管理規(guī)章制度，堅持“文明行車、安全第一”、“寧停三分，不搶一秒”的`職業(yè)行為準側；

　　2、積極參與單位組織的安全教育，接受單位定期安全知識、《駕駛技能和機械常識的考核》；

　　3、精心維護所駕駛的車輛，嚴格落實車輛“三查制度”，保持車輛技術狀況完好，嚴格按規(guī)程操作車輛，杜絕車輛機械事故的發(fā)生；

　　4、因下列發(fā)生的交通事故，本人自愿接受交通管理部門及單位的相關處罰：

　　（1）、酒后、疲勞駕駛車輛、闖禁令標志、超速行駛、野蠻駕駛；

　　（2）、違章?lián)屝小⒉话匆?guī)定禮讓、未按規(guī)定倒車、掉頭；

　　（3）、行進路口不減速、不避讓優(yōu)先放行的機動車，非機動車和行人；

　　（4）、持無效駕駛證駕車或駕駛與駕駛證準駕車輛不相符的車輛，駕駛證被暫扣期間駕駛機動車，駕駛無效機動車輛；

　　（5）、造成交通事故后擅離事故現(xiàn)場或逃逸；

　　（6）、造成交通事故后不按規(guī)定報告給單位領導、安全管理部門和保險公司；

　　（7）、將車輛交給非司機駕駛或交給未經單位領導批準的其他司機駕駛；

　　（8）、其他嚴重違法行為。

交通事故責任承諾書6

　　勞動合同免責承諾書

　　1. 因本人簽訂的是虛假勞動合同。

　　2. 本人參加社會保險，繳納各項社會保險費，本人自行繳納。

　　3. 如本人發(fā)生工傷事故，自行負責負責，因本人實際未在本公司上班。

　　4. 本人自愿放棄勞動法規(guī)定的所有權利。

　　簽名

交通事故責任承諾書7

　　交通事故責任承諾書

　　由于本人騎車不慎，于年月日晚將家住湖南-----------老人撞倒。當晚經醫(yī)院檢查有肢體軟組織出血性挫傷，但無肢體骨折與腦內傷出血。根據(jù)醫(yī)院急診醫(yī)生意見，三個月內有后發(fā)性腦內傷的可能性。為此，本人承諾：三個月內若----老人出現(xiàn)與此次交通事故有關聯(lián)的后發(fā)性腦內傷（需經二甲以上醫(yī)院診斷證明）。本人愿意承擔此次事故的`全部經濟責任。

　　承諾人：

　　身份證號碼：

　　20xx年6月日于老人家中

交通事故責任承諾書8

　　計算機售后服務承諾書模版

　　本公司所提供的全套設備均選用正規(guī)供貨渠道，均有廠方提供售后服務保障（零配件供應和技術支持保障）。公司售后服務部現(xiàn)有經專業(yè)培訓的技術工作人員提供2小時響應的上門服務（必要時可加急響應）。在人力和物力的雙重保障下。本公司將提供以下免費服務項目（人為損外）：

　　（一）按廠家保修條例免費提供保修期內的上門檢修服務；

　　（二）免費為保修期內出故障的設備提供備機；

　　（三）免費提供售前、售后技術咨詢和使用人員培訓；

　　（四）免費送貨；

　　（五）免費提供定期跟蹤維護；

　　詳細服務內容如下：

　　一、整機保修、主件保修、耗材及易損件保修：

　　按國家“三包服務政策”和廠家條例提供整機保修、主件保修、耗材及易損件保修，詳情見產品保修卡。

　　二、運輸方式

　　在產品購買后，我公司首先會與用戶單位具體負責人聯(lián)系，確認送貨時間與要求；其次，在規(guī)定的時間內，我公司將提供交通工具并派遣專業(yè)工程師將產品送到使用單位；第三、對所提供的產品，保證均有原廠外包裝，包裝外觀無破損，并且沒有開封；第四、貨到用戶單位確認型號及數(shù)量與合同上無誤差后再進行安裝調試；第五、產品外包裝及所有產品附加物歸用戶單位所有，自行處理；

　　第六、產品送達用戶單位在開箱驗收時，如有缺損、備品配件、隨機工具、

　　附件、產品本身破損，由我公司負責。

　　三、交貨時間

　　在簽訂采購合同后，我公司與用戶單位具體負責人聯(lián)系，確認送貨時間與要求，如無特殊情況在7個工作日內交貨。

　　由于水災、火災等自然災害及廠商供貨延遲等不可抗拒因素，導致合同內產品不能全部或部分按期交貨的，我公司會在三天內書面和電話通知用戶單位，并提供免責情況證明，在得到同意后，明確提出解決方案和交貨時間。

　　四、安裝、調試服務

　　我公司在與用戶單位簽訂合同后將在用戶單位指定的時間、地點內委派技術人員進行安裝。并對在安裝過程中可能出現(xiàn)的疑問耐心的與用戶交流，以便其以后可以進行獨立的安裝過程。

　　在安裝后機器能正常的.運行起來，我公司技術人員將對機器進行性能優(yōu)化和穩(wěn)定性方面的調試以確定機器的質量是否能達到用戶的要求和需要。在調試時我公司技術人員必須耐心的向用戶解釋和指導，確保用戶能基本理解機器正常運行的操作知識及對機器穩(wěn)定運行的基本調試。

　　五、完工工期

　　我公司保證在正式合同簽定的工期內完工。如無特殊情況和說明，一般為交貨后7天之內。

　　六、整機免費換貨期限

　　本次投標產品的生產廠家將按國家有關部門頒布的《微型計算機商品修理更換退貨責任規(guī)定》中的內容和范圍，向用戶單位提供“三包”服務，細則如下：

　　1、七日內免費退貨

　　即自產品之日（以正式購機發(fā)票日期為準，以下稱“購機日”）起7日內（含），如果所購買的產品出現(xiàn)“微型計算機三包規(guī)定”所列性能故障，可以選擇退貨、換貨或者修理。如

　　用戶選擇整機退貨，我公司將按照購買價格（以正式購貨發(fā)票的價格為準，下同）一次性退清貨款。

　　2、八至十五日免費換貨或修理

　　即自購機日起第8日至第15日內（含），如果所購買的產品出現(xiàn)“微型計算機三包規(guī)定”所列性能故障，可以選擇換貨或修理。如選擇整機更換，我公司將免費更換同型號同規(guī)格的商品或不低于原商品性能的同品牌新商品。

　　3、整機一年內維修兩次以上仍不能正常使用免費更換

　　即自購機日起一年內（含），如果所購買的產品出現(xiàn)“微型計算機三包規(guī)定”所列性能故障，且經兩次修理仍不能正常使用的，可以選擇整機更換或故障部件維修。如選擇整機更換，憑生產廠家指定的認證維修機構提供的修理記錄，生產廠家認證的服務機構將免費為用戶更換同型號同規(guī)格的商品或不低于原商品性能的同品牌新商品。

　　七、質保期內產品故障服務響應時限

　　1). 24小時服務熱線:

　　此次投標產品,除廠家提供的服務熱線和萬維網上技術服務網站以外,我公司技術服務部設有24小時專人值班的服務電話.

　　號碼 : xxxxxxxx，還可以直接拔打業(yè)務經理的手機,節(jié)假日不休息。

　　2). 30分鐘電話響應:

　　在撥打故障報修電話后，我公司工程師將在30分鐘內與使用者電話聯(lián)系，了解故障現(xiàn)象, 確定維修事宜,提出解決方案。如是軟件故障,通過電話將問題解決,如果經分析后發(fā)現(xiàn)是硬件問題,與使用者約定時間,在規(guī)定的時間內派工程師上門維修。

　　3). 7天*24小時工作制

　　我公司技術部的服務電話時間：每周一至周日，每天24小時，節(jié)假日照常。技術咨詢服務時間為正常營業(yè)時間：每周一至周日， 8:00-----18:00。

　　八、上門服務時間

　　在接到用戶單位報修要求后,我公司技術服務部工程師將在30分鐘內與使用者取得聯(lián)系,確定故障現(xiàn)象于上門服務時間段派遣工程師上門.技術服務部的上門服務時間：每周一至周日，8:00-----18:00, 節(jié)假日照常。

　　九、故障修復時限

　　如我公司提供的產品在保修期內出現(xiàn)故障,對于非設備性故障或一般性故障，我公司保證1小時內派專業(yè)人員到達現(xiàn)場，及時予以解決。對于設備性故障，一方面在系統(tǒng)設計時，我們盡量避免單點故障，另一方面我們將利用公司技術服務部的備品備件庫，保證故障在24小時內排除，如不能排除，為了不影響用戶的工作，我們將提供同類可用設備免費供用戶單位替代使用，直到該設備修好為止。一般性故障24小時內修復。

　　十、提供備用設備時限

　　如我公司提供的產品在保修期內出現(xiàn)故障,對于非設備性故障或一般性故障，我公司保證2小時內派專業(yè)人員到達現(xiàn)場，及時予以解決。對于設技術服務部的備品備件庫，保證故障在24小時內排除，如不能排除，為了不影響用戶的工作，我們將提供同類可用設備免費供用戶單位替代使用，直到該設備修好為止。設備性故障，一方面在系統(tǒng)設計時，我們盡量避免單點故障，另一方面我們將利用公司技術服務部的備品備件庫，保證故障在24小時內排除，如不能排除，為了不影響用戶的工作，我們將提供同類可用設備免費供用戶單位替代使用，直到該設備修好為止。

　　十一、其他

　　詳細產品保修期限及細則以生產廠家提供的保修卡為依據(jù)。

交通事故責任承諾書9

　　為了保障自己和他人的人身安全、財產安全，本人自愿承諾并遵守、認真履行下列條款內容：

　　一、認真學習并遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施條例》，嚴格執(zhí)行當?shù)亟煌ò踩芾聿块T和公司的車輛安全管理制度，堅持“安全第一、文明行車”、“寧停三分、不搶一秒”的職業(yè)行為準則；

　　二、積極參加公司組織的`交通安全學習和培訓；

　　三、精心維護所駕車輛，嚴格落實車輛《三撿》制度，保持車輛技術狀況完好，嚴格按規(guī)操作車輛，杜絕車輛機械事故的發(fā)生，確保報紙等貨物及時、安全運輸至目的地；

　　四、因下列原因發(fā)生交通事故，本人資源接受交通安全管理部門和公司的相關處罰：

　　1、酒后、疲勞駕駛車輛，闖禁令標志、超速形式、野蠻駕駛；違章?lián)屝校话磳ΧǘY讓，未按規(guī)定倒車、掉頭；行徑路口不減速不避讓應該優(yōu)先方形的機動車、非機動車和行人；

　　2、持無效駕駛證駕駛車輛或駕駛與駕駛證準假車型不符的車輛，駕駛證被暫扣期間駕駛車輛；

　　3、造成交通事故后擅里事故現(xiàn)場或逃逸；造成交通事故后不按規(guī)定上報中心；

　　4、將車交給非司機駕駛員或交給未經中心備案批準的其他駕駛員；

　　5、其他嚴重違法行為。

　　五、每個月車輛不出任何交通事故、機械故障，并按時準確將報紙等貨物送到制定地點，每月發(fā)安全獎100元，若全年無事故年終獎比例上調。

　　承諾駕駛員：xx

　　簽訂日期：20xx年x月x日

交通事故責任承諾書10

　　因要在離6米++++段路邊建設攪拌站，為確保道路的交通安全暢通，我單位承諾將嚴格按照《道路交通安全法》、《市政設施管理條例》的要求，保證在施工運輸期間，減少交通帶來的負面影響和過往的行人的人生安全。保證按照下列規(guī)定和要求執(zhí)行：

　　（1）施工期間，對路口前后20米道路兩側應設置限速5公里標志牌和內有施工車輛出入標志等其它標識標牌。

　　（2）夜間施工時應在路口設置警示燈，標識標牌應用反光材料。

　　（3）在施工車輛出入口應派安全疏導人員，并穿戴反光背心。

　　（4）臨時放置的安全標識標牌在下班時，收回倉庫。

　　（5）嚴格按照批準的方案實施。在不影響交通和行人的前提下，按照批準的位置設置。

　　（6）路口設置明顯的交通標志，指導車輛渠化分流。

　　同時，為確保施工和行車兩不誤，在每個封閉施工區(qū)域各設2名具備交通管理知識的交通管理員，實行不間斷值勤，維護交通次序和行車安全，確保正常施工作業(yè)和防止交通事故。交通疏導員分班全天指揮施工區(qū)域交通，上班時間按要求穿反光馬甲，佩戴袖章，裝備指揮旗和對講機。

　　（7）加強與各方的溝通，并積極配合做好交通管理工作及環(huán)境保護工作。

　　（8）建立與交警部門聯(lián)系的'直通道，及時反饋現(xiàn)場交通狀況，在交通高峰期必要時請交警到現(xiàn)場協(xié)助指揮，當嚴重塞車或突發(fā)事件時及時請交警到現(xiàn)場指揮并按應急方案進行分流。

　　（9）施工范圍內車行道和人行道安規(guī)定設置夜間警示燈，確保車輛、行人通行安全。

　　（10）在本工程現(xiàn)場周圍配備、架立并維護一切必要而適當?shù)臉酥九疲瑸槠渌┕ず托熊囂峁┌踩头奖悖谝归g施工時，將增加設立足夠數(shù)量、鮮明、規(guī)范的、符合夜間交通的安全設施。

　　（11）設立安全標志：所有標志的尺寸、顏色、文字與架設地點均采用得到交警部門和監(jiān)理的認可的材料。標志牌包括：警告與危險標志、安全與控制標志、指示標志與標準的道路標志等。

　　（12）散體物料運輸嚴格按市政府相關文件規(guī)定，對物體進行覆蓋，嚴禁物料撒落污染路面，影響交通。

　　（13）我司自覺接受市政管理部門、公安交通管理部門、市城市管理綜合執(zhí)法部門的監(jiān)督檢查。如有違反，除迅速糾正外，并接受執(zhí)法部門按照有關法規(guī)規(guī)章的處罰。因施工作業(yè)防護措施不當或管理責任不到位致使通行人員、車輛及其他財產遭受損失的，我司承諾依法承擔賠償責任。

　　特此承諾！

交通事故責任承諾書11

　　led燈具售后服務承諾書

　　本公司所提供的led燈具均出自我司生產，均有我司提供售后服務保障（零配件供應和技術支持保障）。公司售后服務部現(xiàn)有經專業(yè)培訓的技術工作人員提供24小時響應的服務。在人力和物力的.雙重保障下。本公司將提供以下免費服務項目（人為損壞除外）：

　　（一）按廠家保修條例免費提供保修期內的上門維修服務；

　　（二）免費為保修期內出故障的led燈具提供更換及維修；

　　（三）免費提供售前、售后技術咨詢；

　　（四）免費提供定期跟蹤維護；

　　詳細服務內容如下：

　　一、led燈具保修：

　　按我司質保期二年內提供整燈免費保修。

　　二、運輸方式

　　在產品購買后，我公司首先會與用戶單位具體負責人聯(lián)系，確認送貨時間與要求；其次，在規(guī)定的時間內，按雙方協(xié)議將產品運輸?shù)劫F司；

　　第三、對所提供的產品，保證均有外包裝，包裝外觀無破損，并且沒有開封；第四、貨到貴司確認型號及數(shù)量與合同上無誤差后再進行安裝調試；第五、產品外包裝及所有產品附加物歸貴司所有，自行處理；

　　第六、產品送達貴司在開箱驗收時，如有缺損、備品配件、隨機工具、附件、產品本身破損，由我公司負責。

　　三、交貨時間

　　在簽訂采購合同后，我公司與貴司具體負責人聯(lián)系，確認送貨時間與要求，按照合同上的工作日內交貨。

　　由于水災、火災等自然災害及廠商供貨延遲等不可抗拒因素，導致合同內產

　　品不能全部或部分按期交貨的，我公司會在三天內書面和電話通知貴司，并提供免責情況證明，在得到同意后，明確提出解決方案和交貨時間。

　　四、安裝、調試服務

　　我公司設有售后24小時熱線咨詢，在貴司委派技術人員進行安裝時。貴司可通過售后熱線咨詢我司技術人員，并對貴司在安裝過程中可能出現(xiàn)的疑問會耐心的與貴司交流，以便其以后可以進行獨立的安裝過程。

　　五、led燈具免費保修期限（人為損壞除外）

　　質保期二年內免費保修

　　即自產品之日（以正式出貨日期為準，以下稱“出貨日”）起二年內（含），如果所購買的產品出現(xiàn)死燈、燈不亮等，我司將免費進行維修。

　　六、質保期內產品故障服務響應時限

　　1). 24小時服務熱線:

　　我公司技術服務部設有24小時專人值班的服務電話.號碼 : ，還可以直接拔打業(yè)務經理的手機,節(jié)假日不休息。

　　2). 30分鐘電話響應:

　　在撥打質量問題電話后，我公司工程師將在30分鐘內與貴司負責人電話聯(lián)系，了解故障現(xiàn)象, 確定維修事宜,提出解決方案。

　　3). 7天*24小時工作制

　　我公司技術部的服務電話時間：每周一至周日，每天24小時，節(jié)假日照常。技術咨詢服務時間為正常營業(yè)時間：每周一至周日， 8:00-----18:00。

　　七、故障修復時限

交通事故責任承諾書12

　　免責保證書

　　中國太平洋財產保險股份有限公司山西分(支)公司：

　　我公司(單位)于年月日時分由于事故，造成意外受傷，損失共計元。我司為其投保了險，保險單號碼，保險期間年月日至年月日。我司承諾領取上述保險賠償金共計人民幣整(rmb 元)，之后貴司不再負有任何關于本次事故的其他經濟或法律責任，我司同意放棄其他任何關于本次事故本合同項下的利益主張。并作出以下承諾保證：

　　一、針對本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無關；

　　二、我司今后不得再因此事向貴司主張任何權利，包括不得訴

　　訟，并不得做任何有損或影響貴司形象或利益的'行為；

　　三、我司保證領取此保險賠償金以后，任何本次事故相關方不

　　得就此事再向貴司提出索賠，該案任何受益方如就此事與貴司產生任何法律糾紛均由我司承擔一切法律責任和后果，均與貴司無關；

　　四、本保證書的簽訂并不直接或間接的表示貴司認可對我司此

　　事負有過錯或法律責任；

　　五、我司如違反本保證書，則貴司有權要求我司返還全部費用并

　　賠償其他損失；

　　簽字蓋章：（公章）

　　年月日