淺析外傷性胰腺損傷的診治進展
畢業摘要： 外傷性胰腺損傷的診斷主要依據淀粉酶測定、超聲、CT、ERCP、MRCP等檢查，腹腔鏡檢查對胰腺損傷診斷有較大價值，剖腹探查仍是早期診斷胰腺損傷的首要可靠方法。手術治療方式依病情分級而定應用各種措施減少并發癥，防治胰瘺是治療的關鍵。
關鍵詞： 外傷性；胰腺損傷；診治
胰腺損傷約占腹部損傷的1%~2%，病死率高達20%左右［1］，近來由于交通事故和其他意外傷害事件的增多，外傷所致的胰腺損傷呈上升趨勢［2，3］。又由于胰腺的解剖特別，診斷上尚存困難，治療觀點也不完全統一。現將外傷性胰腺損傷的診斷治療現狀和近年來的進展綜述如下。
1 胰腺損傷的分級
胰腺損傷的分級有重要的臨床意義，目前多采用1990年美國創傷外科學會制訂的分級法［4］（見表1），根據分級以及結合術中具體情況選用合適的手術方法。表1 胰腺損傷的分級注：胰腺若為多發傷，提高一個損傷級別；近側胰腺指位于腸系膜上靜脈右側者
2 診斷
由于胰腺位于腹膜后，前面有小網膜和胃覆蓋，損傷早期多無明顯的癥狀、體征，而且由于其復雜的解剖毗鄰關系而多有合并傷，因而術前確認率較低，數年前確診率不足20%［5］，隨著經驗的積累和檢查手段的完善，近來確診率上升到30%以上［3］。因此
一般認為，胰腺損傷容易被誤診及漏診［6，7］。目前認為對胰腺損傷較有價值的診斷方法有下列幾種。
2.1 淀粉酶測定 是常用的診斷方法之一，包括血清淀粉酶、尿淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶測定。對它的確診作用，人們褒貶不一。秦長春認為［8］，淀粉酶測定在診斷上缺乏敏感性和特異性。邱云峰等［9］報道檢查血、尿淀粉酶21例，只有5例升高，但穿刺液淀粉酶檢查13例，增高者10例。腹腔穿刺液的淀粉酶測定并不可靠，因其結果往往受鄰近胰腺區組織的炎性反應所干擾，腹腔液淀粉酶明顯高于血、尿淀粉酶時應警惕主胰管斷裂可能。而其他學者對胰腺損傷病人進行回顧性研究發現，伴胰十二指腸損傷病人的血清淀粉酶升高，其中75%以上的病人可出現高血清淀粉酶癥，故認為血清淀粉酶具有診斷意義［5］。尿淀粉酶升高往往在傷后72 h內，監測結果對患者預后有重要意義。因此，動態監測淀粉酶變化具有診斷價值。
2.2 超聲 已成為診斷腹部創傷的一種主要方法，超聲檢查對發現胰腺損傷的診斷有一定價值，但由于受胃腸道氣體的干擾影響診斷，特別是肥胖的患者使超聲診斷較為困難。Lucciarini等［10］報道超聲檢查胰腺損傷的漏診率為25%，楊連奧等［11］報道術前超聲檢查10例中有6例誤診。內鏡超聲是近年來用于臨床的新型設備，不受腸氣的干擾，對胃及周圍器官的診斷有較大價值。Masanorl等［2］應用內鏡超聲（endoscop-ic ultrasono-graphy，EUS）對4位腹部閉合性損傷的病人進行檢查，取得了滿意的效果，認為EUS對胰腺損傷診斷的敏感性至少與CT相仿，并且可重復檢查，尤其當CT檢查提示正常而臨床上仍懷疑有胰腺損傷時更為適用。
2.3 CT 是公認的腹膜后損傷的最佳檢查方法，對于血流動力學穩定的患者，增強后CT檢查的敏感性和特異性可達80%［13］。當腎前筋膜增厚、局部或彌漫性胰腺腫大、伴CT值降低、胰周水腫或液體積聚，則可考慮胰腺外傷可能。但是，CT掃描也可能漏診，甚至遺漏胰腺完全性斷裂的診斷［14］。
2.4 ERCP 對傷情穩定者做內鏡逆行胰管造影（ERCP）可清楚顯示胰管的輪廓，對判斷胰管破裂很有幫助，Bakin等［15］總結14例胰腺損傷行ERCP檢查的結果，其準確性可達100%。
2.5 MRCP 磁共振膽管造影（MRCP）無創顯示胰管，檢查時間短，是一種較敏感且特異的檢測方法，勢必逐漸取代ERCP，但因設備條件限制，檢測手段未能普及推廣。
2.6 腹腔鏡檢查 是一種微創檢查手段，近年來用腹腔鏡檢查診為腹部損傷的報道逐年增多，對胰腺損傷診斷有較大價值。由于胰腺的位置深在，加上合并傷的存在，腹腔鏡的應用受到一定限制，在傷情嚴重時一般不考慮采用。
2.7 剖腹探查 病史和體檢是診斷胰腺損傷的基礎，而至今剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的可靠方法［16］。對于經過以上檢查未能確診，但臨床上高度懷疑胰腺損傷的病人，可做剖腹探查，術中仔細進行胰腺探查是確診的關鍵。
3 治療
胰腺損傷治療的基本原則是止血、清創并予通暢引流，抑制外分泌及處理合并傷，盡量保留正常的胰腺組織。根據胰腺損傷類型、合并傷和病人全身情況選擇合理手術方式。
3.1 Ⅰ級和Ⅱ級胰腺損傷 當確認無胰管損傷時，主張清創外引流術，清除失活的胰腺組織，引流管放置7~10天，目前多推薦使用雙腔管和閉式負壓引流管，一般認為胰腺被膜不要試圖修補，以免發生胰腺假性囊腫［17］。
3.2 Ⅲ級損傷 如損傷位于腸系膜上靜脈左側，胰頭部胰管無損傷，則主張行遠端胰腺切除，近端結扎、胰頭置管引流術。該術式簡單，控制胰腺出血很有效，并發癥少，并且正常情況即使切除80%的胰腺組織少有內、外分泌功能不足［18］，關于脾臟的保留，胰腺外傷后行保留脾臟的胰體尾切除術是可行的，只要符合保留脾臟的條件都可以保留脾臟，其療效是肯定的［19，20］。
3.3 Ⅳ級損傷 對損傷位于腸系膜上靜脈右側的處理仍有爭議。一種意見認為［18］，切除損傷遠側胰腺可導致內分泌功能不足，應行內引流術，即行近端胰腺縫合、遠端與空腸Roux-y吻合。另一種觀點認為可切除損傷遠側胰腺，甚至可行近似全胰切除，因保留的鉤狀突中具有足夠的胰島細胞，可以維持正常的胰腺功能。對胰腺合并十二指腸損傷的處理，主張修補后加轉流手術，若胰頭部損傷累及壺腹部，單純內引流術容易發生并發癥，最好行胰十二指腸切除術。
3.4 Ⅴ級損傷 胰頭部嚴重毀損傷，應以胰十二指腸切除術為主，但死亡率高。Delcore等［21］報道因外傷所行的182例胰十二指腸切除，死亡率達36%。目前主張分期手術，即實施分期手術的損傷控制性外科技術（damage control surgery）:膽道和胰腺的損傷采用外引流方法，對胰十二指腸損傷采用填塞和引流結合的方法［22］，待病人全身情況改善，48~96 h后再處理胰十二指腸損傷。
4 并發癥的防治
胰瘺是胰腺外傷最常見的并發癥，發生率約為20%［23］。董守江等［24］報道胰腺外傷48例，發生胰瘺15例，其中6例行胰管內多孔支架引流將胰液再注入十二指腸獲得良好效果，縮短了胰瘺愈合時間。彭淑牖、荊曉岳等［25，26］報道捆綁式胰腸吻合無一例漏發生。有效的抗感染、適當的營養支持預防胰瘺發生有重要作用。發生胰瘺后，生長抑素類制劑的早期應用可顯著降低胰液引流量，縮短了愈合時間［27］。
足量選用烏司他丁、善寧，尤其是烏司他丁的應用可預防MODS的發生。
5 小結
外傷性胰腺損傷具有合并傷多、診斷不易和死亡率高三大特點，淀粉酶測定雖不可靠，但可提供有價值的線索，結合超聲、內鏡超聲、CT有助于早期診斷，ERCP是診斷胰管損傷的一種可靠方法，但受病情和條件限制。MRCP無創顯示胰管，檢查時間短，是一種較敏感且特異的檢測方法。腹腔鏡檢查是近年來開展的微創檢查方法，對胰腺損傷診斷有較大價值。剖腹探查仍是早期診斷胰腺損傷的首要可靠方法。早期確診和初期合理治療有利于減少并發癥和降低死亡率。手術方式視外傷分級而定，充分有效的腹腔和胰周間隙引流，是保證胰腺損傷獲得良好愈合、減少并發癥的重要措施，應用生長抑素和生長激素能減少胰液分泌促進胰瘺愈合，尤其是烏司他丁的應用可預防MODS的發生。
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